Zwischen Sucht und Trauma die Kontrolle zurückgewinnen

Wer Menschen mit einer komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) behandelt, tut gut daran, zu überlegen, mit welcher therapeutischen Haltung er ihnen begegnen möchte. Wichtig ist es, die Betroffenen zu Expert(inn)en ihrer Störung zu machen, damit sie aus Ohnmacht und Hilflosigkeit herauskommen und die Opferrolle verlassen können. Somit ist Therapie Hilfe zur Selbsthilfe - ein oft langer und hindernisreicher Weg.

Zielorientierung ist wichtig

Die therapeutische Haltung kann dabei lauten: "Ich traue dir zu, dass du es schaffst!" oder besser noch: "Ich bin überzeugt, dass du es schaffst!" Die Frage ist: wohin es schaffen? Wenn man weiß, wohin man will, hat man höhere Chancen, dort auch anzukommen. Zielorientierung ist wichtig, und zwar sowohl seitens der Klientin als auch der Therapeutin.¹

Dafür braucht es Wissen und Fähigkeiten, Mut, Vertrauen und Trost - auf beiden Seiten. Besonders, wenn die Therapeutin sich vorstellt, dass die Klientin links einen Löwen - die komplexe PTBS - und rechts einen Tiger neben sich hat: eine Suchterkrankung, Depression oder Essstörung: lebensgefährlich, wenn man sie unterschätzt, sie nicht im Blick und unter Kontrolle hat. Doch anstatt aus Angst zu erstarren und sich ­auffressen zu lassen, ist es sinnvoller, die Energie zu nutzen, die in den Raubtieren beziehungsweise Erkrankungen steckt.

Ein anderes inneres Bild für das Geschehen in der Therapie könnte sein: Die Klientin fährt auf einem Fahrrad - ihr im Nacken sitzen zwei Affen. Therapieziel ist es, dass die beiden Affen im Laufe der Behandlung auf zwei Fahrrädern nebenher fahren: Dann hat die Klientin sie im Auge statt im Nacken, hat mehr Kontrolle und Distanz.

Eine therapeutische Beziehung mit diesen Klientinnen ist wie Tangotanzen: Es funktioniert nur, wenn beide den Rhythmus fühlen und ihn in aufeinander ab­gestimmte Bewegungen umsetzen, auf Augenhöhe. Eine führt - und die andere lässt sich führen! So ist es oftmals die Patientin, die das Tempo vorgibt.

In der Fachklinik St. Vitus in Visbek sind im stationären Reha-Bereich günstige Bedingungen vorhanden, um suchtmittelabhängige Patien­tinnen mit (komplexer) PTBS und dissoziativen Störungen zu behandeln. Dies verdankt sich

• den relativ langfristigen Kostenzusagen (Al­koholreha 12-15 Wochen; Drogenreha bis zu 22 Wochen),
• der Planbarkeit einer Therapie aufgrund feststehender Aufenthaltsdauer,
• der (gesicherten) Abstinenz,
• der Möglichkeit, die weitere ambulante Suchtnachsorge schon während der Behandlung beim Kostenträger zu beantragen, nachdem die Patientin bei einer Heimfahrt die Nachbehandlung mit der Suchtberatungsstelle und der Selbsthilfegruppe vereinbart hat,
• der Option, sich während der stationären Behandlung um eine ambulante Traumatherapie zu kümmern.

Voraussetzung ist natürlich, dass das therapeutische Personal sowohl für die Behandlung von Suchterkrankungen als auch von Traumafolgestörungen qualifiziert ist.

Aufgrund der bei Aufnahmeanfrage vorliegenden Berichte (Sozial-/Arztbericht) und der Möglichkeit, weitere Befunde anzufordern, können bereits vor ­Aufnahme begleitende psychiatrische Störungen, insbesondere Traumafolgestörungen, in Erfahrung gebracht werden, auch durch eine traumaspezifisch ausgebildete Mitarbeiterin im Aufnahmebüro.

Klinikführung durch Patientin

Liegt eine schwere Traumafolge­störung vor, wird in einem Vorgespräch mit der zukünftigen Klientin deren Rehafähigkeit vor allem in Bezug auf ihre psychische ­Stabilität sowie Veränderungsmotivation abgeklärt. Bei einer Klinikführung durch eine Patientin kann sie überprüfen, ob für sie ein stationäres Setting aushaltbar ist und ob sie sich hier eine mehrwöchige Behandlung vorstellen kann. Im Vorgespräch kann die zukünftige Behandlerin eine erste therapeutische Beziehung knüpfen, die Diagnose verifizieren, erste Informationen zum Krankheitsbild geben, Behandlungssetting und Klinikregeln erklären, Behandlungsziele gemeinsam mit der Patientin erarbeiten und Absprachen treffen, etwa wenn wegen nächtlicher Alpträume oder dissoziativer Zustände ein Einzelzimmer benötigt wird. Außerdem können Vereinbarungen getroffen werden über die Entgiftung, die Behandlung körperlicher Erkrankungen und Untersuchungen, die bisher vermieden wurden, die Vorbereitung eines Wohnortwechsels, wenn keine äußere Sicherheit besteht, oder über den Abbruch des Kontakts zum Täter. Für die nachstationäre Phase kann über die Suche nach einer Anschluss­einrichtung, den Wechsel des Freundeskreises und den Beginn oder die Fortführung einer Traumatherapie gesprochen werden. Kompetenzen, Ressourcen und Bewältigungsstrategien der Klientin sollten erfragt werden. Traumatisierungen werden im Vorgespräch nur in Überschriften ("körperliche und/oder sexuelle Gewalt") und Zeiträumen ("von wann bis wann") erhoben. Eine empathische Haltung, eine wertschätzende und professionelle ­Ge­sprächs­füh­rung sowie ein gutes Ende des Anamnesegesprächs stärken die therapeutische Brücke und erleichtern die nachfolgende stationäre Behandlung.

In der Frauen-Fachklinik St. Vitus ist ein genderspezifisches Behandlungskonzept relativ leicht umzusetzen. Frauen reagieren in traumatischen Situationen eher mit Erstarrung und in der Folgezeit passiv-vermeidend, mit emotionalen (statt lö­sungs­orientierten) Bewältigungsstrategien sowie bei fehlender sozialer Unterstützung mit Traumafolgestörungen², gegen deren Symptome sie Suchtmittel als Schutz im Sinne einer Selbstmedikation einsetzen.³ Weiter sind traumatisierte Frauen weniger in der Lage, eine gute Schulbildung zu erreichen, und können daher seltener eine Berufsausbildung erfolgreich abschließen, um dann berufstätig zu sein.⁴ Daraus ergeben sich spezifische Therapieziele.

Die Fachklinik bietet einen Schutzraum nach außen gegenüber Tätern: Schutz vor unerwünschten Anrufen und Besuchen sowie Vermittlung und Begleitung beim Kontakt mit der Opferschutzbeauftragten der Polizei. Der Schutzraum ­besteht aber auch innen: Im Team wird ­großes Gewicht gelegt auf einen wertschätzenden, respektvollen Umgang miteinander bei zugleich angestrebter Verantwortungsübernahme durch die Patientinnen für den Umgang mit der eigenen Symptomatik.

Eine Voraussetzung für die Behandlung von suchtmittelabhängigen Menschen mit (schwereren) Traumafolgestörungen im stationären Setting ist ein klares Behandlungskonzept, das alle Mitarbeitenden kennen und professionell leben. Das gesamte Team der Fachklinik ist in traumasensiblem Verhalten geübt und verfügt über Wissen zu den Auswirkungen (komplexer) Traumafolgestörungen sowie über Grundlagen der Psychotraumatologie. Dass alle Mitarbeitenden die Theorie der Strukturellen Dissoziation⁵ kennen, befähigt sie, auch mit Frauen mit komplexer PTBS, dissoziativer Störung oder dissoziativer Identitätsstörung umzugehen. Die Übungen "Innere Helfer" und "Innerer sicherer Ort" haben alle kennengelernt als Selbsterfahrung zu zweit. Sie sind mit der sogenannten "Tresorübung" vertraut so­wie mit der Arbeit mit dem inneren Kind gemäß PITT, der Psychodynamisch-imaginativen Traumatherapie nach Reddemann.⁶ Es gibt regelmäßige Nachschulungen für neue Mitarbeitende.

Beziehungsaufbau erschwert

Behandlungsgrundlage ist zuerst der Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, was bei den aufgrund einer Bindungstraumatisierung oft misstraui­schen Patien­tinnen durchaus anspruchsvoll sein kann. Elementar ist auch das Abschließen von Verträgen bei Suizidalität, Selbstverletzungen oder wenn aggressives Verhalten befürchtet wird. Wöchentliche Einzelgespräche sind notwendig für eine traumaspezifische Psychotherapie. Die therapeutische Arbeit bedeutet vor allem am Anfang Unterstützung in der Abstinenzmotivation trotz der zu erwartenden Zunahme oder dem Auftauchen von neuen bedrohlichen (optischen bis Körper-) Flashbacks, Alpträumen und dissoziativen Zuständen.

Die Schaffung äußerer Sicherheit einschließlich einer Unterbrechung (am besten des Abbruchs) des Kontakts zum Täter ist ein primäres Therapieziel. Dies kann längere Zeit in der Therapie einnehmen, vor allem wenn der Täter oder die (Mit-) Tä­terin ein Familienmitglied ist. Während des gesamten Aufenthaltes erfolgt Psychoedukation, also Aufklärung über das Störungsbild sowie Behandlungsschritte, sowohl in der Einzeltherapie als auch in der Indikationsgruppe Diss(oziations-, Flashback und Alptraum)-Stopp. Die Patientinnen sollen mit Hilfe eines "Notfallkoffers" schnell befähigt werden, Dissoziationen und Flashbacks zu stoppen. Die Indikationsgruppen zur Vermittlung von Informationen und "Skills" (Fertigkeiten für kritische Situationen) sind verhaltenstherapeutisch gestaltet. Ziel ist es, die Patientinnen zu Expertinnen ihrer Störung zu machen, sie in ihrem Selbstwertgefühl, ihrem Selbstbewusstsein und ihrer Selbstwirksamkeitserwartung zu stärken.

So bald wie möglich werden imaginative Stabilisierungstechniken wie "Innere Helfer" und "Innerer sicherer Ort" eingeübt. Imaginationsübungen werden zweimal wöchentlich angeboten.⁷ Bei den komplextraumatisierten Pati­entinnen ist es notwendig, zu überprüfen, ob sie gruppenfähig sind. In der Bezugsgruppe wird grundsätzlich nicht über traumatische Ereignisse geredet, um weder die Patientin noch die anderen Gruppenmitglieder zu destabilisieren.

Suchtmittelabhängige Frauen mit schweren Traumafolgestörungen haben oft die Erfahrung gemacht, dass das Weglassen des Suchtmittels sie der Symptomatik mit Flashbacks, Alpträumen und dissoziativen Zuständen wieder verstärkt ausliefert oder bisher abgespaltene traumatische Erinnerungen auftauchen. Daraus folgt, dass sie so schnell wie möglich befähigt werden müssen, Intrusionen - den überwältigenden Einbruch unangenehmer Erinnerungen oder Gefühle - selbst zu unterbrechen, damit sie sich aus der altbekannten Hilflosigkeit selbst befreien und die Kontrolle über sich wiedererlangen können. Ansonsten droht an diesem Punkt ein Rückfall mit Suchtmitteln. Ist die Patientin noch nicht in der Lage, einen dissoziativen Zustand selbst zu unterbrechen, ist das Team gefordert, das geschult sein muss, Flashbacks oder einen dissoziativen Zustand zu erkennen und von einem intoxikierten Zustand oder Entzugssymptomen zu unterscheiden. Für einen Dissoziationsstopp ist in der Regel ein wirksamer Skill notwendig. Dafür bietet sich Ammoniak (beispielsweise in Ampullenform mit Gaze umwickelt) an. Allerdings sollte ein Dissoziationsstopp von außen nur im Notfall angewandt werden, da die Kontrolle dabei nicht bei der Patientin liegt: also nur, wenn eine Patientin völlig überflutet ist von (Körper-)Flashbacks oder ein dissoziierter Anteil die Regie übernommen hat, der (körperlich) bedrohlich erscheint, beispielsweise durch Erstickungsanfall, Selbstverletzungen oder Schmerzen. Ein solcher Zustand kann bedrohlich erscheinen, er ist aber nicht lebensbedrohlich und hört irgendwann von selbst auf. Sobald die Patientin wieder ansprechbar ist, wird sie angehalten, den bis dahin schon erarbeiteten Notfallkoffer weiter selbst anzuwenden, um im Hier und Jetzt zu bleiben und einem potenziellen Suchtverlangen entgegenzuwirken. Viele Frauen erarbeiten sich einen Notfallkoffer mit Skills sowohl gegen Flashbacks und dissoziative Zustände als auch gegen Substanzverlangen, da dieses zu Flash­backs und dissoziativen Zuständen führen kann und umgekehrt. Sehr hilfreich ist es, wenn die Patientinnen einander in der Gruppe ihre eigenen Notfallkoffer vorstellen.

Chili ­gegen das "Wegdriften"

Beim Pflegepersonal ist immer ein Be­stand an Ammoniakampullen, Chilischoten, Igelbällen und Coolpacks vorrätig sowie verschiedene Aromaöle im Rahmen der sehr gut angenommenen Aromatherapie. Auch Akupunktur durch das Pflegepersonal reduziert bei vielen Patientinnen Übererregung, Intrusionen, Suchtverlangen sowie Selbstverletzungsdruck. Für die schwer traumatisierten Frauen ist die Bezugspflege eine wunderbare Unterstützung im Alltagsleben und bei der Suche nach sowie beim Ausprobieren von neuen Skills. Sehr wichtig ist die Haltung des Teams: Die Verantwortung dafür, die Kontrolle wiederzuerlangen, liegt bei der Patientin, auch wenn es einige Zeit dauert, bis sie es kann. Dafür(!) bekommt sie jede Unterstützung. Das Erstellen einer Liste von Triggern (Auslösern von Flashbacks) ist ein weiterer Schritt aus der Hilflosigkeit. Spezifische Gegenmaßnahmen sollen die Patientin befähigen, sich den Triggern zu stellen und sich aktiv im Hier und Jetzt zu verankern. Allerdings bedeutet schon das Erstellen einer Triggerliste eine Konfrontation mit der traumatischen Erinnerung und kann Wochen bis Monate erfordern. Dementsprechend kann das Finden von Gegenmaßnahmen langwierig sein, lohnt sich aber, denn Vermeidung ist auf die Dauer die schlechteste Lösung.

Im weiteren Therapieverlauf lernen die Patientinnen die "Tresorübung" (Wegschließen schlimmer "Filme") selbstständig anzuwenden und "innere verletzte Kinder" zu versorgen. Ziele sind bessere Selbstfürsorge und Selbsttröstung. Wichtig: auch von therapeutischer Seite nicht den Trost und Platz für Trauer vergessen!

Die durchgängige suchtspezifische Be­handlung umfasst die Niederschrift eines detaillierten Suchtverlaufes (traumatische Ereignisse erscheinen lediglich in einer "Überschrift"), das Vorlesen in der Be­zugsgruppe und eine gemeinsame Bearbeitung. Bei einer Analyse des letzten Rückfalls⁸ erarbeitet die Patientin alternative Verhaltensweisen. Ergänzt wird die Behandlung durch Ergotherapie sowie Einzelberatung durch die Frauenbeauftragte im zuständigen Ar­beitsamt.

Den Körper neu erleben

In der Sport- und Bewegungstherapie werden die Frauen nach häufig langer Zeit des Rückzugs und der Erstarrung wieder aktiv; das hilft ihnen, die verinnerlichte Opferrolle zu verlassen, den abgelehnten und vernachlässigten Körper zu akzeptieren, ein besseres Körperbewusstsein und ein positives Körpererleben zu erreichen. Dies gilt besonders für die Patientinnen mit einer begleitenden Essstörung. Das Selbstbehauptungstraining hat einen ähnlichen Fokus. Zusätzlich wird eine klare und selbstbewusste Körperhaltung und Mimik trainiert, um potenziell gefährliche Situationen entschärfen, rechtzeitig Grenzen zu setzen und sich wehren zu können.

Ein besonderer Schwerpunkt ist die Möglichkeit der gynäkologischen Behandlung in der Klinik: von der Betreuung von Schwangeren (Abstinenz!) bis hin zur ­Vorsorgeuntersuchung, die aufgrund der sexuellen Traumatisierung seit Jahren vermieden wurde. Psychosomatisch-gynäkologische Krankheitsbilder können fachärztlich behandelt werden.

Nur nach einer ausreichenden Stabilisierungsphase im Rahmen eines traumaspezifischen Gesamtbehandlungsplanes ist bei gesicherter Abstinenz eine Traumakonfrontation mit EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing) möglich. Schonendere Verfahren wie die Beobachter- oder Bildschirmtechnik werden eingesetzt, wenn die Stabilität gering, aber die Notwendigkeit einer fokussierten Bearbeitung traumatischer Erinnerungen aufgrund geringer Bewältigungskompetenz im Alltagsleben groß ist. Häufig ist dafür eine weitere stationäre Behandlung (Intervallbehandlung) notwendig. In der ambulanten Phase (einschließlich einer möglichen Adaptionsphase) soll die Patientin die erlernten Stabilisierungstechniken ausprobieren und üben. Gerade für diese Patientinnengruppe ist das Suchthilfenetz in Kombination mit einem Traumahilfenetz besonders wichtig.

Anmerkungen

1. Da im Folgenden über die Arbeit an einer Fachklinik für Frauen berichtet wird, wird die weibliche Form bevorzugt verwendet.
2. Mills, Katherine L. et al.: Trauma, PTSD, and Substance Use Disorders: Findings From the Australian National Survey of Mental ­Health and Well-Being. In: American Journal of Psychiatry (Am J Psychiatry), 2006; 163, S. 652-658.
3. Khantzian, E. J.: The Self-Medication ­Hypothesis of Addictive Disorders : Focus On Heroin and Cocaine Dependence. In: Am J Psychiatry, 1985, 142, S. 1259-1264.
4. Driessen, Martin et al.: Trauma in Patients With Alcohol, Drug, or Dual Dependence. A Multi-Center Study. In: Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 32 (3), S. 481-488, March 2008.
5. Van der Hart, Onno; Nijenhuis, Ellert R.S.; Steele, Kathy: Das verfolgte Selbst. Strukturelle Dissoziation und die Behandlung chronischer Traumatisierung. Paderborn, 2008.
6. Reddemann, Luise: Imagination als heilsame Kraft: Zur Behandlung von Traumafolgen mit ressourcenorientierten Verfahren. Stuttgart, 2001.
7. Huber, Michaela: Der innere Garten. Ein achtsamer Weg zur persönlichen Veränderung. Paderborn, 2005.
8. Körkel, Joachim; Schindler, Christine: Rückfallprävention mit Alkoholabhängigen. Ein strukturiertes Trainingsprogramm. Berlin u.a., 2003.