Partielle Verbesserungen in der Patientenversorgung

Seit 1. Januar 2012 ist das Versorgungsstrukturgesetz in Kraft. Sein Ziel ist es, die medizinische Versorgung der Bevölkerung zu verbessern, vor allem in unterversorgten Gebieten auf dem Lande. Kernpunkte des Gesetzes sind:

• Flexibilisierung der Bedarfsplanung
  Bisher basierte die Bedarfsplanung auf dem Verhältnis einer bestimmten Zahl von Leistungserbringern zu den Einwohnern eines Gebietes. Künftig soll der Gemeinsame Bundesausschuss¹ bei der Bedarfsplanung auch demografie- oder morbiditätsbedingte Besonderheiten einer Region berücksichtigen können, was der Deutsche Caritasverband (DCV) begrüßt. Zudem wird die Residenzpflicht der Hausärzte aufgehoben.²
• Abbau von Unterversorgung
  Um in allen Regionen eine ausreichende medizinische Versorgung zu sichern, sind eine ganze Reihe positiv zu bewertender Maßnahmen vorgesehen: Es soll ein Strukturfonds gebildet werden, um daraus Zu­schüsse zu finanzieren für Investitionskosten bei der Neuniederlassung oder der Gründung von Zweigpraxen, Vergütungszuschläge sowie Stipendien für Ärztinnen und Ärzte, die sich in unterversorgten Gebieten niederlassen wollen. Insbesondere mit Blick auf den ländlichen Raum soll die Telemedizin³ gefördert werden. Für besonders förderungswürdige Leistungen sollen Honorarzuschläge gezahlt werden können. Außerdem können die Zulassungsausschüsse in unterversorgten Ge­bieten künftig auch Ärzte aus Reha- und Pflegeeinrichtungen für die vertragsärztliche Versorgung ermächtigen. Zur Abwendung einer Unterversorgung können die Kommunen im Ausnahmefall künftig eigene Praxen betreiben.
  Durch die Schaffung eines Gemeinsamen Landesgremiums, das sich aus den Kassenärztlichen Vereinigungen, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Landeskrankenhausgesellschaften zusammensetzt, können die Länder ab 2012 sektorenübergreifend auf die Unter- beziehungsweise die Überversorgung Einfluss nehmen.
• Abbau von Überversorgung
  Hier fällt die Bilanz magerer aus. Das noch im Gesetzentwurf unter bestimmten Um­ständen vorgesehene Vorkaufsrecht der Kassenärztlichen Vereinigungen bei Nachbesetzungen in überversorgten Ge­bieten ist im beschlossenen Gesetz nicht mehr enthalten. Anstelle der Einrichtung des Vorkaufsrechts soll jetzt der Zulassungsausschuss prüfen, ob auf eine Nachbesetzung der Praxis aus Versorgungsgründen verzichtet werden kann. Bewirbt sich Sohn oder Tochter, der Ehe- oder gleichgeschlechtliche Lebenspartner des bisherigen Praxisinhabers/der -inhaberin, muss der Zulassungsausschuss das Nachbesetzungsverfahren durchführen, selbst wenn das Gebiet mit der nachzubesetzenden Arztgruppe überversorgt ist. Lehnt er die Nachbesetzung ab, muss die Kassenärztliche Vereinigung dem bisherigen Praxisinhaber oder seinen Erben eine Entschädigung in Höhe des Verkehrswertes der Praxis zahlen. Diese Neuregelung lehnt der DCV entschieden ab. Schon in seiner Stellungnahme zum Referentenentwurf hatte er sich dezidiert gegen Nachbesetzungen in überversorgten Gebieten und gegen eine Privilegierung von Kindern und Ehegatten des Praxisvorgängers ausgesprochen. Positiv zu bewerten ist hingegen, dass die Zulassung zum Vertragsarzt künftig auch befristet vergeben werden kann.
• Delegation ärztlicher Tätigkeiten
  Zur Arztentlastung sollen die Partner der Bundesmantelverträge künftig delegierbare Tätigkeiten der ärztlichen Behandlung beispielhaft definieren. Im Gesetzgebungsverfahren hat der DCV vor allem kritisiert, dass der Gesetzgeber weiterhin auf Delegation statt auf eine Neuverteilung der Aufgaben zwischen den unterschiedlichen Gesundheitsberufen setzt, die der Pflege den ihr eigentlich zukommenden Stellenwert in der Gesundheitsversorgung beimessen könnte. Dies bleibt weiterhin auf der Agenda der Caritas.
• Ambulante spezialfachärztliche Versorgung
  Menschen mit schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderem Verlauf oder mit seltenen Erkrankungen können künftig eine interdisziplinär besetzte fachärztliche Diagnostik und Behandlung in Anspruch nehmen, bei der Vertragsärztinnen und -ärzte mit Krankenhäusern ko­operieren können. Die Leistung wird außerhalb des gedeckelten Budgets vergütet. Da dieser Punkt ursprünglich Anlass zur Befürchtung medizinisch nicht indizierter Mengenausweitungen gab, wurde er im Gesetzgebungsverfahren präzisiert und geschärft. Der DCV sieht in der jetzt Gesetz gewordenen Form vor allem Potenziale und Chancen für eine bessere Versorgung von Menschen mit mehrfacher schwerster Behinderung, die einer spezialisierten Behandlung bedürfen.
  Einen besonderen Schwerpunkt hat der DCV im Lobbying während des gesamten Gesetzgebungsverfahrens auf die Versorgung von gesundheitlich und sozial be­nachteiligten Menschen gelegt. Dabei stan­den drei Themen im Mittelpunkt:
• Heilmittel
  Menschen mit langfristigem Bedarf an Heilmitteln, vor allem chronisch kranke Menschen und Menschen mit Behinderung, können diese nun auch für einen längeren Zeitraum verordnet bekommen, ohne dass die Ärztinnen und Ärzte Gefahr laufen, für die Überschreitung ihrer Budgets in Regress genommen zu werden. Da allerdings das Richtgrößenvolumen für Heilmittel unverändert bleibt, besteht die Gefahr, dass Patient(inn)en mit normalem Bedarf entsprechend weniger verordnet bekommen könnten, worauf der DCV ­kritisch hingewiesen hatte. Positiv zu be­werten ist jedoch, dass die Krankenkasse binnen vier Wochen über einen entsprechenden Antrag entscheiden muss; verstreicht diese Frist durch Verschulden der Kasse, gilt die Verordnung des Heilmittels automatisch als genehmigt.
• Ambulante Versorgungslücke/Haushaltshilfen
  Im Jahr 2011 hatte der DCV anlässlich einer Anhörung im Gesundheitsausschuss bereits vehement auf zwei ambulante Versorgungslücken aufmerksam gemacht und diese im Kontext des Versorgungsstrukturgesetzes erneut auf die politische Agenda gebracht. Versorgungslücken entstehen nach einem Krankenhausaufenthalt, wenn eine Person kurzzeitig einen hohen Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung hat, ohne langfristig pflegebedürftig im Sinne des SGB XI zu sein. § 37 Abs. 1 SGB V greift hier nur, wenn durch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung ein Krankenhausaufenthalt vermieden oder verkürzt ­werden kann. Im Zeitalter der Diagnosebezogenen Fallgruppen läuft diese Krankenhausvermeidungspflege jedoch faktisch ins Leere.
  Eine weitere gravierende Versorgungslücke entsteht, wenn eine Mutter oder ein Vater mit Erziehungsverantwortung we­gen einer gravierenden ambulanten Krankenbehandlung, wie zum Beispiel Chemotherapie oder Therapie einer psychischen Erkrankung, über einen längeren Zeitraum den Haushalt nicht mehr führen kann. Werden diese Patient(inn)en in einem Krankenhaus behandelt, haben die Krankenkassen die Pflicht, eine Haushaltshilfe zu gewähren; findet die Behandlung aber ambulant statt, ist es ins Ermessen der Krankenkasse gestellt, in ihrer Satzung eine ­Leistung vorzusehen.
  Der Deutsche Caritasverband hatte sich seit Jahren dafür eingesetzt, auch für die ambulante Krankenbehandlung in § 38 Abs. 2 SGB V eine Pflichtleistung vorzusehen. Um die politische Durchsetzbarkeit zu erhöhen, hatte der DCV im Frühjahr 2011 gefordert, diese Pflichtleistung zumindest für drei Monate im Kalenderjahr festzuschreiben. Im Gesetzgebungsverfahren hat der Bundesrat diesen Vorschlag auf Antrag des Landes Bayern aufgegriffen. Die Bundesregierung hat daraufhin im Gesetz die "Kann"-Regelung in den Satzungsleistungen durch eine "Soll"-Regelung ersetzt. Da es jedoch weiterhin im Ermessen der Krankenkassen bleibt, ob und vor allem welche Leistung sie nach Umfang und Dauer in ihrer jeweiligen Satzung vorsehen, wird sich faktisch voraussichtlich nicht viel am bisherigen unbefriedigenden Zustand ändern. Aber auch hier gilt für den Caritasverband: "Nach dem Gesetz ist vor dem Gesetz."
  Hartleibig blieb der Gesetzgeber gegenüber dem eingebrachten Anliegen (Petitum) der Caritas, für die Vergütungsverhandlungen bei den Haushaltshilfen doch endlich eine Schiedsstelle vor­zusehen. In keinem Bundesland erhalten die Erbringer von Haushaltshilfen gegenwärtig auch nur annähernd kostendeckende Entgelte. Kirchliche Dienste gleichen die Defizite seit Jahren mit Eigenmitteln aus und stoßen dabei zunehmend an ihre Grenzen. Auch diesen Punkt wird der DCV in anstehenden Gesetzgebungsverfahren erneut aufgreifen.
• Zahngesundheit von Menschen mit Behinderung oder Pflegebedürftigkeit
  Menschen mit chronischen Erkrankungen, Behinderungen und pflegebedürftige Menschen sind (zahn-)medizinisch oft unterversorgt. Die Hauptursache für die Unter- und Fehlversorgung liegt in den zahlreichen Barrieren, denen diese Menschen in unserem Gesundheitswesen be­gegnen. Zudem ist gerade bei Menschen mit einer kognitiven oder geistigen Beeinträchtigung ein höherer Aufwand für Information, Aufklärung, Diagnose und Behandlung erforderlich, der nicht in der an Durchschnittspauschalen kalkulierten ärztlichen Vergütung abgebildet ist. Daher hat sich der DCV dafür eingesetzt, diesem Mehraufwand auch in der Vergütung Rechnung zu tragen. Einen besonderen Schwerpunkt seiner Lobbyaktivitäten hat der DCV auf die prekäre Zahngesundheit von Menschen mit kognitiven und motorischen Einschränkungen gelegt. Diese sind aufgrund ihrer Behinderung nicht in der Lage, die tägliche Mundhygiene eigenständig und im erforderlichen Umfang durchzuführen. Daher weisen sie auch ein höheres Risiko gegenüber Karies und Zahnfleischerkrankungen als die Allgemeinbevölkerung auf. Deshalb hatte sich der DCV für präventive Leistungen für diesen Personenkreis zulasten der Krankenkasse im Bereich der Individual- und Gruppenprophylaxe eingesetzt. Der Ge­setz­geber hat in den letzten Änderungsanträgen zum Versorgungsgesetz schließlich Vergütungszuschläge für eine aufsuchende Behandlung von Menschen mit Behinderung oder Pflegebedürftigkeit in Einrichtungen oder in der Häuslichkeit beschlossen.
  Ein erster Schritt ist getan, der DCV wird sich in weiteren Gesetzgebungsverfahren für eine Stärkung der Prävention einsetzen.

Anmerkungen

1. www.g-ba.de
2. Bisher mussten Ärztinnen und Ärzte dort wohnen, wo sie arbeiten. Die Aufhebung der Residenzpflicht kann zu einer besseren ­Versorgung führen, wenn Ärzte in attraktiven Städten wohnen und im Dorf arbeiten.
3. Telemedizin: räumlich und gegebenenfalls zeitlich versetzte Diagnostik und Kommunikation zwischen Arzt, Patient und weiteren Partnern im Gesundheitswesen, soweit möglich.