Kultursensible Pflege ist ein wechselseitiger Lernprozess

Über die Notwendigkeit einer kultursensiblen Ausrichtung und interkulturellen Öffnung der Altenhilfe (IKÖ) wurde bereits seit Anfang der 90er-Jahre diskutiert, und Konzepte wurden erarbeitet. Erst heute - bei 16,5 Millionen Bürger(inne)n mit Migrationshintergrund, davon 1,5 Millionen über 65-Jährige (9,5 Prozent der Gesamtbevölkerung) und einem prognostizierten Anstieg bis 2030 auf 3,6 Millionen sowie den aktuellen Migrationsbewegungen - wird die Relevanz der Forderung wahrgenommen.

Pflegebedürftige mit Migrationshintergrund sind sehr heterogen hinsichtlich ihrer ethnischen, nationalen Herkunft, ihres Aufenthaltsstatus, ihres sozialen Hintergrunds, ihrer Bildung, ihrer kulturellen und religiösen Prägung und ihrer Erwartungshaltung. Alternsprozesse setzen bei Migrant(inn)en mit durchschnittlich 55 Jahren etwa zehn Jahre früher als bei Deutschen ein. Frühere chronische Erkrankungen und Pflege­bedarf sind weitgehend auf gesundheitliche und migrationsbedingte Belastungen zurückzuführen: schwere Arbeitsbedingungen, höheres Unfallrisiko, häufigere Berufskrankheiten, Arbeitslosigkeit, Trennungserfahrungen, Anpassung, Kommu­nikationsprobleme, Diskriminierungser­fahrungen, Identifikationskonflikte und Generationsprobleme.

In Deutschland haben über acht Prozent der im Sinne des SGB XI pflege­bedürftigen Personen einen Migrationshintergrund.¹ Der Anteil wird in den kommenden 20 Jahren auf 12,5 Prozent steigen. Diese Daten erfassen nur institutionell registrierte Pflegeleistungen, nicht den realen Bedarf.

Der Anteil der Pflegebedürftigen mit Migrationshintergrund (MH), die keine Pflegeversicherungsleistungen beanspruchen, ist im Vergleich zu den Einheimischen doppelt so hoch (17 Prozent).

Migranten nutzen Pflege­angebote seltener

Insgesamt ist die Nutzung von professionellen Pflegeangeboten seitens Migranten noch gering. 78 Prozent der pflegebedürftigen Migranten nehmen keine Pflegeleistungen in Anspruch. Bei den Migranten, die sie beziehen, zeigt sich im Vergleich zu deutschen Pflegebedürftigen folgendes Bild: Bei Pflegestufe I und II sind die Unterschiede gering: Pflegestufe I, 54 Prozent mit MH (ohne MH 59 Prozent), Pflegestufe II, 31 Prozent mit MH (ohne MH 32 Prozent). Bei Pflegestufe III ist jedoch der Anteil Pflegebedürftiger mit MH deutlich höher als bei deutschen Pflegebedürftigen: 15 Prozent gegenüber neun Prozent.²

Die Tendenz ist steigend und lässt sich sowohl durch die zunehmende Nachfrage nach muttersprachlicher Pflege als auch durch neu entstehende muttersprachliche Pflegedienste bestätigen. Migrant(inn)en nehmen ambulante Pflegeleistungen später in Anspruch als Deutsche.³ Sie bevorzugen Geldleistungen statt Sach- und Kombileistungen (79 Prozent MH, 70 Prozent ohne MH)⁴.

Der Anteil pflegebedürftiger Migran­t(inn)en in stationären Pflegeeinrichtungen liegt zwischen null und neun Prozent⁵. Dies entspricht in etwa dem Bevölkerungsanteil der Migranten bei den 65-Jährigen und Älteren. Diese Daten können den realen Zustand jedoch nur eingeschränkt abbilden, da Herkunft und Muttersprache weder in der Pflegestatistik noch in Pflegeeinrichtungen systematisch erhoben werden.

Die Betreuung und Pflege Älterer mit Migrationshintergrund wird immer weniger durch die Familie aufgefangen. Auch die Familienstrukturen der Migranten haben sich verändert. Ledige Migranten haben im Alter ihre familiären Bindungen verloren und sind bereits heute auf professionelle Hilfe angewiesen.⁶

Personal und zu Pflegende werden multikultureller

Der wachsenden Pluralität der zu Pflegenden steht die Multikulturalität des Personals in Einrichtungen gegenüber. Nach Angaben der Einrichtungen selbst haben durchschnittlich elf Prozent der Mitarbeitenden in der ambulanten und 15 Prozent in stationären Pflege einen Migrationshintergrund.⁷ Dabei handelt es sich meist nicht um Fachkräfte, sondern um Betreuungs- oder hauswirtschaftliches Personal. Die Anzahl der examinierten Pflegekräfte ist deutlich geringer und für den wachsenden Bedarf unzureichend. Die angespannte Lage auf dem Pflegemarkt könnte durch systematische Nachqualifizierung des muttersprachlichen Personals und Anerkennung von Auslandsabschlüssen entschärft werden.

Beratungsdienste wie auch die ambulante und stationäre Pflege haben noch wenig Erfahrung im Umgang mit älteren Menschen mit Migrationshintergrund.⁸ Mehr als die Hälfte der ambulanten Pflegeanbieter betreut keine Menschen mit Migrationshintergrund. Ein Viertel der Pflegedienste zählen weniger als fünf Prozent Migrant(inn)en zu ihren Kunden.⁹

Im stationären Bereich beziffern 53 Prozent der Einrichtungen den Anteil Pflegebedürftiger mit Migrationshintergrund zwischen null und neun Prozent. 27 Prozent betreuen keine Migranten.¹⁰

Vorstellung von Pflege hängt von Kultur und Religion ab

Die Vorstellung von "guter Pflege" wird von Kultur, Religion, Generationszugehörigkeit und Zeitgeist beeinflusst. Bei Migrant(inn)en ist etwa kultursensibler Umgang, das heißt Respekt und Beachtung der Wertvorstellungen der kulturellen, sozialen, religiösen Identität, Kommunikation in der Muttersprache, gleichgeschlechtliche Pflege, Hilfe im Haushalt als Bestandteil von Pflege, Berücksichtigung der Ernährungsgewohnheiten, Zeit für Gespräche vor der Pflegehandlung, Hilfe bei bürokratischen Verfahren und das Erledigen von Geldangelegenheiten wichtig.¹¹

Diese Vorstellungen decken sich nicht mit den institutionalisierten Pflegeleistungen. Die Diskrepanz führt oft zu Missverständnissen bis hin zur Ablehnung der professionellen Pflege.

Die von den Einrichtungen registrierte geringere Nachfrage älterer Migranten darf keineswegs als geringer Bedarf gedeutet werden. Gründe dafür, dass sie die Angebote nicht wahr- oder annehmen, sind Unkenntnis, fehlende oder falsche Information, mangelnde Sprachkenntnisse, Angst vor rechtlichen oder finanziellen Folgen, negative Erfahrungen mit Behörden, Scham bei der Inanspruchnahme fremder beziehungsweise professioneller Hilfe, soziale Kontrolle der Community oder der deutschen Gesellschaft, Stigmatisierung, Unwissenheit oder Unsicherheit über Gestalt der Pflegeleistungen, Sorge um die Einhaltung der eigenen kulturellen und religiösen Bedürfnisse sowie Vorbehalte gegenüber den Wertvorstellungen deutscher Pflegekräfte. Anders als oft angenommen sind diese Hindernisse ausschlaggebender als die Sprachbarriere.

Hürden in den Einrichtungen sind zum Beispiel die monolinguale Ausrichtung der Informationsmaterialien und der Beratung, unübersichtliche Hilfeangebote, die verschiedenen Zuständigkeiten sowie die fehlende Auseinandersetzung mit dem tatsächlichen Bedarf von Migranten. Es herrscht Unkenntnis über ihre Lebenslagen, Kommunikationsstile und Strukturen. Es existieren Vorurteile, kulturelle Unterschiede werden geleugnet, interkulturelle Kompetenz fehlt. Es mangelt an muttersprachlichem beziehungsweise mehrsprachigem Fachpersonal, und nicht zuletzt sind die Fachkräfte oft überfordert.

Pflegeangebot ist oft schwer zugänglich

Die Pflege- und Beratungsangebote sind nicht nur für Eingewanderte oft schwer zugänglich und nicht bedürfnisgerecht, sondern auch für andere Bevölkerungsgruppen. Die Notwendigkeit einer Systemveränderung ist nicht nur in der zunehmenden Multikulturalität und Multireligiosität von Nutzern und Pflegekräften begründet, sondern auch in der wachsenden Differenzierung von Lebensstilen und Bedürfnissen der Einheimischen.

Um Barrieren abzubauen und die Pflege an die individuellen Bedürfnisse und kulturellen Unterschieden anzupassen, können kultursensible Pflege und IKÖ hilfreiche Ansätze bieten.

Kultursensible Pflege zielt primär da­rauf ab, die Pflegebeziehung zu verbessern und die interkulturelle Kompetenz weiterzuentwickeln. Sie strebt einen gleichberechtigten Zugang zur Versorgung an, will spezifische Bedürfnisse von Minderheiten sichtbar machen und die Teil­habe des pflegebedürftigen Menschen ermöglichen. Die individuelle, soziale, kulturelle und religiöse Identität und Kontinuität des Lebensstils und eine gleichwertige Behandlung sollen gewahrt werden.

Kultursensible Pflege ist ein wechselseitiger Prozess

Die kultursensible Pflege erfordert einen wechselseitigen interkulturellen Lern- und Anpassungsprozess zwischen professionell Pflegenden, Hilfebedürftigen, Angehörigen und der Einrichtung.¹² Dieser Prozess ist dauerhaft angelegt und wird in die strukturelle Entwicklung der Organisation (IKÖ) eingebettet. Zentrale Elemente dieses Ansatzes sind in der Grafik oben zusammengefasst.¹³

Interkulturelle Kompetenz ist unentbehrliche Voraussetzung für eine kultursensible Pflege. Wichtige Elemente sind: Offenheit, Interesse und Lernbereitschaft gegenüber Neuem/Fremdem, differenzierte Kommunikationsfähigkeit, Beziehungsfähigkeit, Perspektivwechsel, Empathie, Wertschätzung, Flexibilität, Selbstrefle­xion der Kulturgebundenheit eigener Vorstellungen wie professionelle Standards, Bewusstsein über Vorurteile und Machtverhältnisse, Wissen über die Migranten, ihre Verschiedenheit, Fremdsprachenkenntnisse, Unsicherheit, Frustrationstoleranz, Konfliktfähigkeit und Stresstoleranz.

Durch IKÖ wird ein Veränderungsprozess der gesamten Einrichtung eingeleitet, der die Voraussetzungen für kultursensible Pflege schafft. IKÖ ist im Leitbild und als dauerhafter Bestandteil der Qualitäts- und Organisationsentwicklung zu integrieren. Sie ist vom Management gewollt und mit allen Beteiligten diskutiert und abgestimmt. Sie erfordert adäquate zeitliche, personelle und finanzielle Ressourcen, neue Kompetenzen und ein entsprechendes Personalentwicklungskonzept. Die Implementierung braucht Moderation und Steuerung.

Für "kultursensibel" und "IKÖ" existieren noch keine wissenschaftlich überprüften und geschützten Qualitätsindikatoren. So kann jede Einrichtung angeben, kultursensibel/interkulturell zu arbeiten. Zwar gibt es inzwischen eine Vielzahl einzelner Projektberichte oder lokaler Untersuchungen, die auf unüberprüften Angaben der Einrichtungen basieren.¹⁴ Bis heute wurden aber kultursensibel ausgerichtete Einrichtungen noch nicht erfasst. Deshalb können über die Umsetzung nur Schätzungen auf der Basis punktueller Erfahrungswerte gemacht werden.

Muttersprachliche Mitarbeiter sind ein erster Schritt

Der häufigere, pragmatische Weg der Umsetzung in Pflegeeinrichtungen ist, schrittweise Einzelmaßnahmen einzuführen und sich auf wenige ethnonationale Gruppen zu fokussieren, zu denen eine ­ideelle oder konfessionelle Affinität be­steht oder muttersprachliche Mitarbeitende vorhanden sind. Dies erleichtert den Zugang und verringert den Aufwand. Einzelne Maßnahmen sind zum Beispiel ­Infomaterial in anderen Sprachen, Fortbil­dungen in kultursensibler Pflege oder das Merkmal "Migrationshintergrund" als ­Einstellungskriterium. Pflegeeinrichtungen entdecken dabei auch eigennützige Vorteile, dem Personalmangel entgegenzuwirken. Die Einstellung von muttersprachlichem Fachpersonal allein reicht jedoch nicht, um kultursensibel zu arbeiten.

In der ambulanten Pflege entstehen besonders in Ballungsgebieten muttersprachliche Pflegedienste. Kleine ethnospezifische ambulante Dienste, vorwiegend für Türkisch- und Russisch­sprechende, haben schneller und flexibler auf diese Nachfrage reagiert als etablierte Pflegeanbieter. Sie stellen Mitarbeitende mit Migrationshintergrund ein, die nachqualifiziert werden, und bauen ein Netz zu MigrantenCommunitys auf. In der stationären Pflege versucht man, den Be­wohner(inne)n an­derer Herkunft und anderen Glaubens die Ausübung religiöser Rituale zu er­möglichen sowie den Speisebedürfnissen und -gewohnheiten zu entsprechen.

Einige große Anbieter haben auf struktureller Ebene Kultursensibilität und IKÖ als Querschnittsthema und einen Orga­nisationsveränderungsprozess eingeführt. Andere Einrichtungen haben den IKÖ-Prozess mit Hilfe kommunaler Programme gestartet (Stadtratsbeschluss München¹⁵).

Die Umsetzung beschränkt sich noch auf wenige positive Praxisbeispiele.¹⁶ Von einer systematischen Verbreitung und interkulturellen Entwicklung ist die Altenhilfe noch entfernt. Die Gründe dafür sind nicht zuletzt in Widerständen und zögerlichem Handeln der Akteure und Entscheider (Einrichtungen, Kommunen, Ländern und Gesetzgeber) zu suchen.

Systematische Qualifizierung erforderlich

Bei der Umsetzung von Kultursensibilität und IKÖ stoßen Pflegeeinrichtungen an die Grenzen der gesetzlichen Rahmenbedingungen für Pflege und Sozialarbeit.¹⁷ Beispiele hierfür sind:

• keine anerkannte Qualität auf der Basis fundierter und einvernehmlich vereinbarter Kriterien;
• zu enge Zeitkorridore und keine Finanzierungsgrundlage für den höheren Aufwand zur Implementierung der neuen Qualität;
• zu niedriger Personalschlüssel, um an Fortbildungen teilnehmen zu können;
• fehlende finanzielle Rahmenbedingungen für durchgängige Fortbildung und Qualifizierung;
• mangelnde Kenntnisse über Kultursensibilität und IKÖ in den Führungsebenen;
• fehlende Begleitung bei der Umsetzung vor Ort, Unsicherheit und Überforderung verhindern Implementierung;
• unzureichende Grundlagen interkultureller Kompetenz in der Ausbildung von Fach- und Führungskräften;
• Vernetzungs- und Gemeinwesenarbeit nicht als anerkannter Bestandteil ihrer Aufgabe.

Die kultursensible Professionalisierung der Altenpflege ist aufwendig und kann nur zum Teil von den Einrichtungen selbst getragen werden. Der dafür notwendige Bedarf an Zeit und Ressourcen müsste anerkannt und in die Regelfinanzierung integriert werden. Dafür ist es notwendig, die Rahmenbedingungen anzupassen. Eine konsequente Kultursensibilität und IKÖ einzuführen würde dem gesamten Altenhilfesystem helfen, sich weiterzuentwickeln, die Pflege für alle zu verbessern und zukunftsfähig zu sein.

Anmerkungen
1. Bundesministerium für Gesundheit: Abschlussbericht zur Studie Wirkungen des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes. Bonn, 2011, S. 60.
2. Ebd., S. 60.
3. MDK forum Heft 2/2012, S. 5-6.
4. Schröder, J. et al.: Versorgungssituation älterer Menschen mit Migrationshintergrund in der Pflege. Studie im Auftrag des Ministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren Baden-Württemberg, 2014.
5. Bundesministerium für Gesundheit, a.a.O., S. 62 ff.
6. Vgl. Projekt Wegbegleiter & IKÖ Caritasverband Frankfurt 2008-2015, (unveröffentlicht).
7. Bundesministerium für Gesundheit, a.a.O, S. 60.
8. Schröder, J., a.a.O.
9. Kohls, M.: Pflegebedürftigkeit und Nachfrage nach Pflegeleistungen von Migrantinnen und Migranten im demografischen Wandel. Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (Hrsg.): Forschungsbericht 12, 2012, S. 3.
10. Ebd. S. 4.
11. Schenk, L.: Ambulante pflegerische Versorgung älterer türkeistämmiger Migranten in Berlin - Eine Online-Befragung von Pflegediensten, 2015. www.zqp.de/upload/content.000/id00506/attachment01.pdf
12. Kuratorium Deutsche Altershilfe (Hrsg.): Handreichung für eine kultursensible Altenhilfe. Köln, 2002, S. 5.
13. Zanier, G.: Kultursensible Pflege - was ist das? Pflege muss passen - für alle. Infotag zur kultursensiblen Altenpflege, 27.11.2014, Mannheim.
14. Institut für soziale Infrastruktur: Migration und Alter. Analyse der Angebotsstruktur in Einrichtungen der Altenhilfe für ältere Migrantinnen und Migranten in Frankfurt a. M., 2013.
15. Stadtratsbeschluss: www.ris-muenchen.de/RII/RII/DOK/SITZUNGSVORLAGE/3147174.pdf
16. Beispieleinrichtungen: Jüdisches Altenzentrum Frankfurt; Haus am Sandberg Duisburg; Altenzentrum St. Elisabeth Caritas Germersheim; Haus Adam Müller-Guttenbrunn Caritas Stuttgart; Münchenstift München; ­Altenzentrum St. Elisabeth Caritas Germersheim; Victor Gollancz-Haus Frankfurt.
17. Vgl. Zanier, G.; Motallebi, S.: Empfehlungskatalog für eine kultursensible Pflege. Ludwigshafen, 2013. www.kultursensible-altenhilfe.de/news/detail/empfehlungskatalog-kultursensible-pflege.html