Ein Entlassmanagement, das funktioniert

Geschulte Diabetes-Patienten können viel beitragen, um einer Verschlechterung vorzubeugen. Zum Beispiel durch einfache Tests zur Ermittlung der Sensuativität des Fußes.Visionär/Fotolia.com

Die Gesundheitssysteme in Europa sind zunehmend mit chronisch kranken Patient(inn)en konfrontiert. In Deutschland entstehen durch die starre Trennung von ambulantem und stationärem Sektor Versorgungslücken und hohe Kosten. Es fehlt insbesondere ein sektorenübergreifendes Konzept für die Entlassung von Problempatient(inn)en aus der stationären Behandlung, obwohl dies seit langem vom Versorgungsstrukturgesetz als gesetzliche Pflicht der Krankenhäuser definiert worden ist.

Das Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer hat eine Lösung erarbeitet, um die Versorgung von schwerkranken Patient(inn)en, zum Beispiel Diabeti­ke­r(in­ne)n mit chronischen Fußwunden, sektorenübergreifend zu verbessern. In einem gemeinsamen Projekt mit einem gewerb­lichen Gesundheitsversorger wurde im Jahr 2007 ein sektorenüber­greifendes Case-Management (CM) implementiert. Es verbessert die Behandlungsqualität für Patient(inn)en im ambulanten Sektor, ­verringert die Häufigkeit von stationären Wiedereinweisungen (sogenannter Drehtüreffekt) und hilft, die ökonomische Situation des Krankenhauses zu verbessern.

Durch die Überalterung der Gesellschaft und den Anstieg chronischer Erkrankungen, insbesondere des Diabetes mellitus, sind Krankenhäuser ökonomisch gefordert. Seit der Einführung des DRG-Systems (diagnosebezogene Fallgruppen)  hat das zu einer dramatischen Verkürzung des stationären Aufenthaltes von schwerkranken Menschen geführt. Dazu gehören vor allem Diabetiker(innen) mit Fußwunden (Diabetisches Fußsyndrom, DFS). Letzteres ist die Hauptursache für chronische Fußwunden und führt in Deutschland jährlich zu mehr als 10.000 Majoramputationen (Amputation oberhalb des Knöchels).² Diese Amputationen könnten zu über 80 Prozent verhindert werden, wenn die Durchblutung (zum Beispiel durch Bypässe) verbessert wird. Dies wird häufig mit Minoramputationen (Amputation unterhalb des Knöchels) und Débridements (Wundreinigung) kombiniert.³

DFS-Patient(inn)en brauchen ein multiprofessionelles, sektorenübergreifendes Management⁴ mit dem vollen Spektrum an sozialer, medizinischer und chirurgischer Behandlung⁵. In Deutschland ist die am­bulante Weiterbehandlung dieser multimorbiden Patient(inn)en aufgrund der Komplexität der Fälle und der geringen intersektoralen Kommunikation häufig ­so problematisch, dass viele erneut stationär eingewiesen werden ("Drehtüreffekt"⁶). Dies ist die Folge von Versorgungsbrüchen und mangelhafter interdisziplinärer Kom­munika­tion, also von negativen Aus­wirkungen eines unkoordinierten klinischen Entlassmanagements. Wird ein(e) Patient(in) innerhalb der oberen Grenzverweildauer der Fallpauschale erneut ­mit der gleichen Hauptdiagnose aufgenommen, so werden die Aufenthalts­dauern der beiden "Fälle" als ein Fall verrechnet ("Fallzusammenführung"). Aufgrund dieses deutschen DRG-Sonderweges führt eine hohe Rehospitalisationsrate ("Drehtüreffekt", siehe oben) zu hohen finanziellen Belastungen der Kranken­häuser.

Ziel eines Entlassmanagements ist es, "die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten, die Kommunikation zwischen den beteiligten ambulanten und stationären Versorgungsbereichen zu verbessern, die Entlastung vom Patienten und ihren Angehörigen zu ermöglichen sowie zu einer möglichen Vermeidung des Drehtüreffekts beizutragen"⁷. Dabei ist § 39 Abs. 1 SGB V entscheidend: "Die Krankenhausbehandlung umfasst auch ein ­Entlassungsmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung." Zwangsläufig müssen sich die Krankenhäuser also in die ambulanten Versorgungsstrukturen "einmischen".

Um die Patientenversorgung in diesem Spannungsfeld nachhaltig zu verbessern, hat das Speyerer Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus mit dem sektorenübergreifenden Case-Management einen neuen Weg beschritten. Treibende Kräfte für dieses Projekt waren einerseits die Forderung aktueller Leitlinien nach interdisziplinärer und intersektoraler Zusammenarbeit bei Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Patient(inn)en mit DFS.⁸ Andererseits war der Hinweis der Kostenträger auf steigende Behandlungskosten und eine ökonomische Gefährdung der Krankenhäuser ausschlaggebend für ein CM.

Drehtüreffekt führt zu Case-Management in Speyer

Ziel des Speyerer Modells ist es, die Versorgung von multimorbiden Patient(in­n)en mit chronischen Erkrankungen zu optimieren, indem

• ein sektorenübergreifendes und interdisziplinäres Netzwerk aufgebaut wird,
• die Versorgungsqualität optimiert wird,
• der Drehtüreffekt sowie
• Versorgungs- und Schnittstellenprobleme (stationär/am­bulant) reduziert werden,
• die Kosten-Erlös-Situa­tion für das Krankenhaus verbessert wird.

Die Case-Managerin beurteilt den Zustand der Wunde und errechnet auf dieser Basis den sogenannten CM-Score.Grafik aus: Rümenapf G. et al. In: Vasa 2013; 42: 56-67; a.a. O. (Anmerkungen).

Das Speyerer Case-Management ist das einzige Entlassmanagement dieser Art, das bisher wissenschaftlich evaluiert und publiziert wurde.⁹ Ausgangsbasis war die hohe Wiedereinweisungsrate von multimorbiden gefäßchirurgischen Problem­patient(inn)en im Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer. Krankenschwestern, die jahrelange Erfahrung mit Gefäßpatient(inn)en hatten, wurden unter Mitwirkung des gewerblichen Gesundheitsversorgers zunächst zu Case-Managerinnen ausgebildet. Ihre Arbeit gestaltet sich folgendermaßen: Nach einer Untersuchung des Patienten beurteilt die Case-Managerin den Zustand der Wunde und errechnet auf dieser Basis den sogenannten CM-Score (s. Abb. S. 27). Wenn ein bestimmter Grenzwert überschritten wird, werden die Patient(inn)en vom CM betreut.¹⁰

Während des stationären Aufenthaltes koordiniert die Case-Managerin ein am­bulantes Netzwerk aus allen am Wundbehandlungsplan beteiligten Partnern: am­bulanten Pflegediensten, nieder­gelassenen Ärzt(inn)en, stationären Einrichtungen (Pflegeheime), Apotheken, Sanitätshäusern, Ernährungsthera­peut(in­n)en und natürlich dem Patienten selbst. Vor der Entlassung des Patienten stellt sie sicher, dass Medikamente und Verbandsmittel verschrieben und durch die Apotheke ­vorgehalten werden und dass medizinische Geräte und Hilfsmittel für die weitere Behandlung bereitstehen. Sie erstellt ­einen schriftlichen Wundbehandlungsplan für den Hausarzt, trainiert mit Pa­tient(inn)en, Angehörigen und ambulanten Pflegediensten dessen richtige Um­setzung und betreut die Patient(inn)en nach Ent­lassung zu Hause telefonisch ­oder durch ­Visiten. Bei Problemen werden die Netzwerkpartner beraten und geschult.

Patienten sind sehr zufrieden

Nach vier Jahren wurden die Routinedaten von 566 DFS-Patient(innen)en aus den Jahren 2005 bis 2010 retrospektiv erfasst. Bei allen wurden kniegelenksüberschreitende Bypassoperationen sowie Minor­amputationen oder Débridements an den Füßen vorgenommen. 376 Patient(inn)en wurden nach Einführung des CM (2007-2010) behandelt, 190 davor (2005-2006). Die Gruppen waren hinsichtlich epidemiologischer Daten, Begleitkrankheiten, klinischer Komplexität und der Erlöse (Fallpauschale K01B) identisch. Nach einem standardisierten Assessment (siehe Abb. 1) wurden 116 Patient(inn)en vollständig vom CM betreut. Durch das CM ließ sich die stationäre Wiederaufnahmerate gegenüber der historischen Kontrollgruppe signifikant senken (8,8 Prozent versus 16,4 Prozent; p = 0,001), ebenso die Rate der Fallzusammenführungen (9,7 Prozent versus 17,9 Prozent; p = 0,001).

Darüber hinaus wurde die ökonomische Situation der Klinik verbessert. Gründe dafür waren vor allem, dass durch die Vermeidung der Wiederaufnahmen und die damit verbundene niedrigere Rate von Fallzusammenführungen circa sechs Prozent mehr Krankenhausfälle der Gruppe K01B innerhalb eines Jahres behandelt und abgerechnet werden konnten. Auch wurden pro vermiedene Fallzusammenführung circa 4500 Euro eingespart.

Die im Positionspapier "Entlassmanagement im Krankenhaus"¹¹ des Bundesverbandes Managed Care vorgeschlagenen Veränderungen, die ein vom Gemeinsamen Bundesausschuss gefordertes verbessertes Entlassmanagement erfüllen sollen, werden mit dem Speyerer Case-Management bereits komplett umgesetzt. Die Zufriedenheit der Patient(inn)en und der niedergelassenen Ärzt(inn)e(n) mit der Arbeit des CM ist hoch. Als Instrument zur Lösung von Schnittstellenproblemen zwischen ambulantem und stationärem Sektor hat es sich nachhaltig bewährt. Über vergleichbare CM-Modelle für Menschen mit Diabetes wurde bislang nicht berichtet.

Praxis: Interdisziplinäres Zusammenspiel ist essenziell

• Bei der Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Patient(inn)en mit DFS muss interdisziplinär und intersektoral zu­sammengearbeitet werden.
• Betriebswirtschaftlich ausgerichtete "Managed Care"-Modelle wie das Speyerer Case-Management-Modell können die sektorenüberschreitende Behandlung fördern, die Gesamtkosten für die Behandlung von Patient(inn)en mit chronischen Erkrankungen senken und die Behandlungsqualität steigern.
• Ein sektorenübergreifendes klinisches Entlassmanagement kann die stationäre Wiedereinweisungsrate und die Zahl der Fallzusammenführungen von DFS-Patient(inn)en signifikant senken.
• Politisch gewollte, zukünftige Verbesserungen des klinischen Entlassmanagements sind mit dem Speyerer Modell bereits vollständig umgesetzt worden.

Anmerkungen
1. Der Artikel entstand unter Mitwirkung von Stephan Morbach, Abteilung für Diabetes und Angiologie, Marienkrankenhaus gGmbH ­Soest; Norbert Wilhelm, Versorgungsmanagement Projektsupport, B. Braun Melsungen AG, Melsungen; Johannes G. Böttrich und Norbert Nagel, Medical Scientific Affairs,
B. Braun Melsungen AG, Melsungen.
2. Vgl. Santosa, F.; Moysidis, T.; Kanya, S., ­Babadagi-Hardt, Z.; Luther, B.; Kröger, K.: Decrease in major amputations in Germany. In: Int Wound J 2013; doi: 10.1111/iwj.12096; sowie Heller, G.; Günster, C.; Swart, E.: Über die Häufigkeit von Amputationen unterer Extremitäten in Deutschland. In: Dtsch. Med. Wochenschrift 2005; 130: 1698-90.
3.    Siehe Holstein, P.; Ellitsgaard, N.; Olsen, B.B., Ellitsgaard, V.: Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes. In: Diabetologia 2000; 43: 844-847; sowie International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the Diabetic Foot. 2007.
4.    Sumpio, B.E.; Armstrong, D.G.; Lavery, L.A.; Andros, G.: The role of interdisciplinary team approach in the management of the diabetic foot. A joint statement from the Society for Vascular Surgery and the American Podiatric Medical Association. In: J. Vasc. Surg. 2010; 51: 1504-6.
5.    Siehe Hostein, P. et al., a.a.O., International Working Group, a.a.O.; Sumpio, B.E. et al., a.a.O. sowie "Weiterführende Literatur".
6. Joyce, P.R.; Khan, A.; Jones, A.V.: The revolving door patient. In: Comprehensive Psychiatry 1981; 22: 397-403, sowie Rümenapf, G.; Geiger, S.; Schneider, B.; Amendt, K.; Wilhelm, N.; Morbach, S.; Nagel, N.: Readmissions of patients with diabetes and foot ulcers after infra-popliteal bypass surgery: attacking the problem by an integrated case management model. In: Vasa (Eur. J. Vasc. Med.) 2013; 42: 56-67.
7. Pressemitteilung des Bundesministeriums für Gesundheit vom 1. Dezember 2011.
8. Siehe hier Holstein, P. et al., a.a.O., International Working Group, a.a.O.; Sumpio, B.E. et al., a.a.O. sowie "Weiterführende Literatur".
9. Siehe Rümenapf, G.; Geiger, S.; Schneider, B.; Amendt, K.; Wilhelm, N.; Morbach, S.; Nagel, N.: Readmissions of patients with diabetes and foot ulcers after infra-popliteal bypass surgery: a.a.O.
10. Siehe Rümenapf, G.; Geiger, S.; Schneider, B., a.a.O.
11. Version 1.0 vom 23. Januar 2012.

Weiterführende Literatur
Bauer, H. et al.: Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-II-Diabetes - Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen. Mainz, Kirchheim, 2009 (www.diabetes.versorgungsleitlinie.de).    
Morbach, S.; Müller, E.; Reike, H.; Risse, A.; Rümenapf, G.; Spraul, M.: Evidenzbasierte Leitlinien. Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms. In: Diabetologie 2009; 4: 301-325.
Norgren, L.; Hiatt, W.R.; Dormandy, J.A.; ­Nehler, M.R.; Harris, K.A.; Fowkes, F.G.R.: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). In: Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 2007; 33: S1-75.
Setacci, C.; Ricco, J.B.: Management of critical limb ischemia and diabetic foot. Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. In: Eur. J. Vasc. ­Endovasc. Surg., 2011; 42 (Suppl. 2).
Simms, M.: Surgical treatment of the diabetic foot. In: J. Cardiovasc. Surg., 2009;
50: 293-311.