Qualität messen und vergüten

Jeder Mensch, der ein christliches Krankenhaus zur Behandlung aufsucht, erwartet höchste Professionalität, die sich auch an einer vom christlichen Menschenbild geprägten Unternehmenskultur orientiert. Patient(inn)en möchten ganzheitlich wahrgenommen werden und in ihrer vulnerablen Lebensphase Mitmenschlichkeit erfahren. Die christlichen Krankenhäuser in Deutschland definieren Qualität mit den vier Dimensionen Humanität, Ganzheitlichkeit, Professionalität und Gemeinwohlorientierung. In die aktuelle Qualitätsdiskussion können und wollen die Christlichen Krankenhäuser in Deutschland (CKiD) Impulse einbringen. Die kirchlichen Kliniken stellen sich tagtäglich existenziellen Themen wie Sterben im Krankenhaus, Umgang mit Schmerz, Palliativmedizin, Organspende, Patientenverfügungen, Pränataldiagnostik sowie Umgang mit Tot- und Fehlgeburten. Vor diesem Hintergrund darf eine Diskussion über Qualität und Messung von Ergebnisqualität nicht auf bloße Kennzahlen- und Steuerungsgrößen reduziert werden wie zum Beispiel auf Sterberaten. Ein würdevolles Sterben darf und muss auch in Zukunft im Krankenhaus möglich sein. Hinter der Ergebnisqualität steht ein professioneller Prozess, der umfassend abgebildet werden muss. Qualität misst sich daran, wie Heilung und Unterstützung im Krankenhaus möglich sind. Mit proCum Cert und QKK, den Qualitätsindikatoren für Kirchliche Krankenhäuser, haben die CKiD Qualitätsoffensiven gestartet und geeignete Verfahren entwickelt.

Nach Ergebnisqualität vergüten

Mit der Einführung der Fallpauschalen vor gut zehn Jahren war auch dem Gesetzgeber bewusst, dass ein pauschalierendes Preissystem Anreize setzen kann, an der Kosten- und Qualitätsschraube zu drehen. Deshalb wurden alle Krankenhäuser verpflichtet, ein umfassendes Qualitätsmanagement einzuführen (§ 135 SGB V). Nun beabsichtigt die Politik, einen nächsten Schritt zu gehen: mehr Transparenz über die Qualität, Veröffentlichung der Daten und Bestrebungen, die Vergütung von Krankenhausleistungen stärker von der Ergebnisqualität abhängig zu machen.

Aber wie lässt sich Ergebnisqualität beziehungsweise Qualität medizinischer und pflegerischer Leistungen überhaupt messen? Eine direkte Messung ist nicht ohne weiteres möglich. Wenn eine Komplikation auftritt oder ein Patient stirbt, ist dies oft auf den individuellen Krankheitsverlauf und nicht auf einen Behandlungsfehler zurückzuführen. Deshalb bedient man sich Hilfsgrößen, mit denen sich die Qualität annähernd bestimmen lässt - die sogenannten Qualitätsindikatoren. Es sind Kennzahlen über Strukturen, Abläufe, Risiken oder Sicherheit von Patient(in­n)en. Damit kann die Qualität der Behandlung sichtbar gemacht werden. Schlechte Werte sind nicht automatisch mit schlechter Qualität gleichzusetzen, aber sie weisen im Sinne eines Aufgreifindikators darauf hin, dass vermutlich ein Qualitätsproblem vorliegt und deshalb eine Prüfung erfolgen sollte. Dazu müssen validierte Ergebnisqualitätsindikatoren entwickelt und die Frage nach der Qualität der Qualitätsindikatoren gestellt werden. Die Messbarkeit von Ergebnisqualität sollte das vorrangige Ziel in der Indikatorenentwicklung sein. Entscheidend ist: Qualitätskriterien und -indikatoren müssen justiziabel und ohne Preissteuerungseffekt sein. Die Auswirkungen von "Pay for Performance"-Ansätzen, also einer ergebnisorientierten Vergütung im stationären Versorgungsbereich müssen wissenschaftlich erst besser untersucht werden, um die Folgewirkungen für die Kliniken abschätzen zu können. Grundsätzlich dürfen die Fehl­anreize im Fallpauschalensystem nicht auf das Qualitätssteuerungssystem übertragen werden. Die existierenden Qualitätsindikatoren sind allerdings noch nicht ausreichend valide, um Vergütungszuschläge oder -ab­schläge zu bewirken und sogenannte "Pay for Performance"-Ansätze in das Krankenhausvergütungssystem einzuführen. In einem ersten Schritt sollten validierte Qualitätsindikatoren zur Information der Patient(inn)en veröffentlicht werden. Dazu sollen Kliniken durch interne Audits mit externen Experten unterstützt werden, um evaluierte Qualitätsstandards in ihre Behandlungsprozesse zu integrieren. Zahlen und Messergebnisse spiegeln nicht immer Objektivität, Eindeutigkeit und Vergleichbarkeit wider. Sie sind vielmehr interpretationsbedürftig. Die gleiche Operation bei zwei Menschen, zu unterschiedlichen Zeiten, durch unterschiedliche Operateure, stellt anders als bei der Produktion eines Konsumguts eben nicht jeweils das gleiche, sondern zwei sehr unterschiedliche Geschehen dar.

Neues Institut für bessere Qualitätssicherung

Mit dem im Juli vom Bundesrat beschlossenen Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) soll durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ein "Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen" in Form einer Stiftung gegründet werden. Das Institut hat gemäß § 137a Abs. 3 SGB V unter anderem folgende Aufgaben:

1) Entwicklung sektorübergreifend abgestimmter risikoadjustierter Indikatoren und Instrumente einschließlich Module für ergänzende Patientenbefragungen;

2) Veröffentlichung der Ergebnisse in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form;

3) Erstellung einrichtungsbezogener vergleichender risikoadjustierter Übersichten über die Qualität in maßgeblichen Bereichen der stationären Versorgung und Veröffentlichung im Internet;

4) Kriterien zur Bewertung von Zertifikaten und Qualitätssiegeln, die in der ambulanten und stationären Versorgung verbreitet sind, entwickeln und anhand dieser Kriterien über die Aussagekraft dieser Zertifikate und Qualitätssiegel in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form informieren.

In erster Linie wird es um die Entwicklung eines Indikatorensets und die Veröffentlichung von Qualitätsdaten gehen. Dieser Schritt ist zu begrüßen, um Erfahrungen zu sammeln und ein lernendes System zu etablieren. Mehr Transparenz und verständliche Informationen für Patien­t(inn)en schaffen Vertrauen und dienen allen Beteiligten.

Das Anliegen der christlichen Krankenhäuser und Verbände ist, die Indikatoren nicht lediglich aus Routinedaten der Leistungsabrechnungen zu generieren. Mit proCum Cert und QKK, den Qualitätsindikatoren Kirchlicher Krankenhäuser, wurden Initiativen auf den Weg gebracht, die in der allgemeinen Qualitätsdiskussion den Fokus auf die Aspekte Ethik und Werte legen. Der eingetragene Verein Qualitätsindikatoren für Kirchliche Krankenhäuser (QKK) bietet seit 2005 kirchlichen Krankenhäusern die Möglichkeit, trägerübergreifend Qualitätsindikatoren zu vergleichen. Damit ist QKK bundesweit die Plattform mit der längsten Erfahrung in Qualitätsvergleichen und in der Weiterentwicklung von Qualitätsindikatoren. Den Mitgliedskrankenhäusern wird ein Indikatorenset zur Verfügung gestellt. Neben bekannten Sets, die vor allem Sterblichkeits- und Komplikationsraten messen, verwendet QKK selbst entwickelte Indikatoren, die eine Rückmeldung über die Qualität der Versorgung von Patient(in­n)en mit besonderem Betreuungsbedarf geben. Dazu gehören palliativmedizinisch versorgte sowie demenzerkrankte Patienten. Ein weiterer Indikator misst, inwieweit ethische Beratungen im Krankenhaus in die Behandlungsprozesse integriert werden. Mit diesen Indikatoren rücken Qualitätsaspekte in den Blick, die aufgrund der demografischen Entwicklung die Krankenhäuser besonders herausfordern.