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Pflege

Die aktuelle Situation der ambulanten Pflegedienste

Tritt Hilfe- oder Pflegebedarf ein, entscheiden sich viele Betroffene und deren Angehörige nach aktueller Datenlage überwiegend für die ambulante Pflege. Ganz offensichtlich ist es der Wunsch vieler, Hilfe und Unterstützung in der vertrauten Wohnumgebung zu erfahren. Nach Daten des Statistischen Bundesamtes wurden von den knapp 2,5 Millionen Pflegebedürftigen in Deutschland im Jahr 2011 mit 1,76 Millionen etwa 71 Prozent aller Betroffenen zu Hause versorgt.1 In Baden-Württemberg zeigt sich ein beinahe deckungsgleiches Bild, hier wurden 2011 69 Prozent aller Pflegebedürftigen daheim gepflegt und nur 31 Prozent in Pflegeheimen versorgt.2 Vor allem die Nachfrage nach ambulanten Pflegedienstleistungen ist daher rasant angestiegen und steigt weiter. Allein in Baden-Württemberg schnellte die Zahl der Pflegedienste in der ambulanten Pflege von 845 im Jahr 1999 auf 1110 im Jahr 2011. Ein zweiter eindrucksvoller Indikator ist der Personalanstieg: Arbeiteten im Jahr 1999 insgesamt 19.216 Beschäftigte in der ambulanten Pflege, so wuchs die Zahl zum Berichtsjahr 2011 um circa 50 Prozent auf 28.895. Vorausberechnungen des Statis­tischen Landesamtes Baden-Württemberg zufolge wird der Bedarf an Pflegekräften im ambulanten Pflegesektor bis 2030 um 52 Prozent auf rund 38.000, bis 2050 sogar um 111 Prozent auf rund 53.000 Beschäftigte an­steigen.3 Baden-Württemberg steht hier exemplarisch für eine bundesweite Entwicklung, die in dem einen oder anderen Bundesland noch gravierender ausfallen dürfte.

Aus diesem starken Trend heraus entwickeln sich gegenwärtig Verwerfungen, die in absehbarer Zeit die Versorgungsstruktur der ambulanten Pflege in Deutschland gefährden. Konkret für die Caritas, die beispielsweise in Baden-Württemberg zusammen mit der Diakonie derzeit für knapp 60 Prozent aller Pflegedienste das Dach bildet, bedeutet dies auf absehbare Zeit eine bedrohliche Destabilisierung ihrer ambulanten Pflegedienste. Die mangelnde Refinanzierung durch die Kranken- und Pflegekassen führt zu Angriffen auf den Flächentarifvertrag, Verschlechterung der Arbeitsbedingungen, zunehmendem Arbeitskräftemangel, steigenden Versorgungslücken vor allem im ländlichen Raum und Gefährdung der Versorgungsqualität in der Zukunft. Gleichzeitig fließt immer mehr Geld in bürokratische Strukturen. Das beschleunigt die oben beschriebenen Entwicklungen noch weiter. Diese Konfliktfelder werden im Folgenden näher beleuchtet und um perspektivische Handlungsempfehlungen ergänzt.

Konfliktfeld: Finanzierung

Grundsätzlich untergliedert sich die ambulante Pflege in zwei wesentliche Leistungsbereiche: die Krankenkassenleistungen, vornehmlich häusliche Krankenpflege (SGB V), einerseits und Leistungen der Pflegekassen (SGB XI) andererseits.

Besonders problematisch ist, dass die in unserer Volkswirtschaft üblichen Personal- und Sachkostensteigerungen seit Jahren von den Krankenkassen nur anteilig refinanziert werden. Das Problem zeigt sich in erster Linie an den so elementaren Personalkosten im Pflegesektor. Diese sind in den letzten neun Jahren allein durch Tarifsteigerungen um circa 17 Prozent gestiegen. Dem steht jedoch beispielsweise in Baden-Württemberg eine erhöhte Leistungsvergütung von nur acht Prozent im SGB-V-Bereich gegenüber. Im Bereich der übrigen Kosten fallen insbesondere die stark gestiegenen Benzinpreise und der Organisationsaufwand im Rahmen des Antragsverfahrens der häuslichen Krankenpflege ins Gewicht.

Der Standpunkt der Krankenkassen scheint dabei unumstößlich: Sie argumentieren über den § 71 SGB V, nach dem Vergütungserhöhungen nicht zu einer Erhöhung der Krankenkassenbeiträge führen dürfen und halten an der sogenannten Grundlohnsummensteigerung fest. Die enormen Steigerungen der Einnahmen aufgrund der Steigerungen der sozialversicherten Erwerbstätigen werden einfach ausgeblendet. Die neueste Rechtsprechung des BSG macht deutlich, dass die tatsächlichen Personal- und Sachkostensteigerungen stärker in den Blick zu nehmen sind.

Durch die Diskussion um die zeitbezogene Vergütung droht auch eine zunehmende Unterfinanzierung im SGB XI

Im Rahmen der ausbleibenden Kompensation für erbrachte Leistungen überrascht es daher kaum, dass zahlreiche ambulante Pflegedienste defizitär arbeiten. Vielerorts können Pflegeeinrichtungen nur durch Unterstützung von Krankenpflegevereinen, Kirchengemeinden oder Spenden erhalten bleiben.

Konfliktfeld: Überbürokratisierung

Obwohl Pflegebedürftige Leistungen aus den Kranken- und Pflegekassen beziehen, werden die jeweils anfallenden Kosten für beide Versicherungsbereiche separat abgerechnet. Das Verwaltungsgeflecht zwischen beiden Kassen erstreckt sich aber auch bis in viele Zweige und Verästelungen der Leistungsgewährung und Leistungserbringung. Der für den Pflegesektor sehr typische hohe Grad an Bürokratisierung zeigt sich in den zahlreichen gesetzlichen Bestimmungen zur Qualitätssicherung, in aufwendigen Antragsverfahren bei der häuslichen Krankenpflege sowie in den sehr unterschiedlichen Abrechnungsmodalitäten der einzelnen Krankenkassen. Auch die gesetzlich vorgeschriebene Erfassung und Dokumentation von Arbeitsschritten und die Protokollierung von Leistungen verursachen eine hohe administrative Ineffizienz. Hinzu kommt der hohe Verwaltungsaufwand in den zu separierenden Abrechnungen zwischen Pflege- und Krankenkassen. Nach Erhebungen des Statistischen Bundesamtes belaufen sich die reinen Verwaltungskosten nur für die Dokumentation im Pflegesektor jährlich auf etwa 2,7 Milliarden Euro. Allein in der häuslichen Krankenpflege summieren sich die Verwaltungskosten bei Leistungserbringern und Krankenversicherungen auf circa 190 Millionen Euro.4 Wertvolle Mittel, die in Teilen unbedingt in die Verbesserung der Arbeitsbedingungen transferiert werden müssen.

Konfliktfeld: Arbeitsbedingungen

Die Attraktivität des Pflegeberufes hat in den letzten Jahren erheblich gelitten. Der beständige Druck, die Versorgung der pflegebedürftigen Menschen in immer kürzerer Zeit erledigen zu müssen, und die zeitaufwendige Dokumentation rauben den Pflegekräften nicht nur wertvolle Zeitressourcen, sondern führen dazu, dass die Arbeit als eintöniger, stressiger, sozial frustrierender empfunden und Potenzial für wirklich sinnvolle Innovationen unterdrückt wird. Die hohe Verdichtung in der ambulanten Pflege ist der Gesundheit und Motivation des Pflegepersonals abträglich. Schon jetzt ist das Berufsfeld der Altenpflege deutschlandweit durch eine der höchsten Fluktuationen charakterisiert.5

Dieser Entwicklung kann nur entgegengewirkt werden, wenn das große Engagement der Mitarbeiter(innen) gewürdigt wird und alle Bediensteten ein klares Signal erhalten, dass ihre Arbeit durch Verbesserung der Arbeitsbedingungen sowie der Tarifsicherheit Anerkennung erfährt. Sollte hier kein Einlenken erfolgen, besteht aufgrund der derartigen Rahmenbedingungen die große Gefahr, dass der allseits erwartete Arbeitskräftemangel in Deutschland im Bereich der Pflege besonders gravierend ausfällt.

Konfliktfeld: Tarifstruktur

Unter der Tarifstruktur werden alle Aspekte gruppiert, die auf die Vergütung von Arbeitskräften in den Pflegeberufen wie Gesundheits- und Altenpflege­r(in­nen), Pflegehelfer(innen) oder Pflegedienstleiter(innen) abzielen. Anders als bei der Caritas sind über den Pflegesektor hinweg die arbeitsvertraglichen Bestimmungen bei den verschiedenen Anbietern inzwischen sehr unterschiedlich. Variationen gibt es hier nicht nur im Einstiegsgehalt, sondern etwa auch durch Berufserfahrung, Größe der Einrichtung und Unterscheidung zwischen stationärer und ambulanter Pflegeeinrichtung.

Das derzeitige System der Refinanzierung belohnt Träger, die es schaffen, Mitarbeiter(innen) im individuellen Arbeitsvertrag oder durch Abschluss von Haustarifen unterhalb von ortsüblichen Flächentarifen zu entlohnen, da diese nicht mit Abschlägen in der Refinanzierung rechnen müssen. Dies führt dazu, dass die Anbieter mit Flächentarifen zunehmend unter Druck geraten. Hier kommt es zusammen mit den beschriebenen Verschlechterungen der Arbeitsbedingungen zu höchst problematischen Entwicklungen auf einem immer mehr umkämpften Arbeitsmarkt. Die Sicherung der derzeit noch bestehenden guten Standards der Qualität der Versorgung wird so mittelfristig gefährdet.

Konfliktfeld: Versorgungssicherheit

Nicht nur in Deutschland, sondern auch im relativ großen Flächenland Baden-Württemberg bestehen große regionale Unterschiede in der Dichte der Leistungsanbieter. Sie gehen zuvorderst auf Kosten schwach besiedelter und entlegener Regionen und Landstriche. Da im Pflegesektor Größen- und Verbundvorteile eine tragende Rolle spielen, besteht hier die Gefahr, dass eine flächendeckende ambulante Versorgung langfristig nicht garantiert werden kann. Abgelegene und entsiedelte Regionen sind wirtschaftlich kaum attraktiv für Anbieter.

Kirchliche Sozialstationen, die derzeit - häufig als letzte Anbieter im ländlichen Raum - noch unter Inkaufnahme von Eigenmittelfinanzierungen eine flächendeckende Versorgung aufrechterhalten, werden schon mit der nächsten beabsichtigten Einsparrunde der Kassen an ihre Grenzen kommen. Auch dies ist ein wichtiges Argument dafür, keine weitere Einsparrunde in der Refinanzierung zu dulden.

Konfliktfeld: Wettbewerbssituation

Die Wettbewerbssituation in der ambulanten Pflege ist grundsätzlich durch drei Triebfedern charakterisiert: regionale Streuung und Konzentration, hohe Preissensibilität der Leistungsempfänger(in­nen) sowie hohe Personalsensibilität bei der Leistungserbringung. Alle drei Kräfte weisen untereinander gewisse Wechselwirkungen auf, durch die sich die Wettbewerbssituation zukünftig eher noch zuspitzen wird. Wettbewerb unter den Anbietern ist grundsätzlich zu befürworten, wenn dadurch die Trägerpluralität gefördert wird und diese im fairen Wettstreit mit sinnvollen Innovationen zur Verbesserung der Qualität und/oder der Effektivität der Versorgung beiträgt. Je unvollkommener der Markt ist, desto sensibler müssen die Wettbewerbsbedingungen auf folgende Punkte abgestellt sein:

  • Eine Zulassung von Anbietern, die keine Flächentarife anwenden, ist vor dem Hintergrund der Entwicklungen am Ar­beitsmarkt insgesamt infrage zu stellen.
  • Wettbewerb unter den Kassen ist dort zu hinterfragen, wo er ausschließlich zu mehr Bürokratie führt.
  • Die Grundlohnsummensteigerung  darf nicht länger Maßstab für die Dynamisierung der durch die Kostenträger zu finanzierenden Kosten sein, sondern muss durch ortsübliche Lohn- und Sachkostensteigerungen ersetzt werden.
  • Darüber hinaus gibt es offensichtlich Regionen, in denen die Trägerpluralität nicht hergestellt werden kann; hier ist über andere Formen der Refinanzierung nachzudenken.

Kurzfristige Vergütungssatzverhandlungen müssen daher durch mittelfristige Strukturverhandlungen ergänzt werden.

Perspektivische Handlungsempfehlungen

Im Kern ist die Stärkung der ambulanten Pflege aufgrund der demografischen Entwicklungen für unsere Gesellschaft alternativlos. Daher sind die Krankenkassen im SGB-V-Bereich kurzfristig in der Pflicht, dem vernachlässigten Finanzierungsbedarf mit einer Erhöhung der Leistungsvergütung zu begegnen. Dafür spricht auch die aktuell hervorragende Kassenlage der Krankenkassen. Die freie Wohlfahrtspflege insgesamt ist bereits aktiv, diese Forderung mit allen Mitteln durchzusetzen.

Mittelfristig sind die Themen angemessene Umsetzung der Einführung einer zeitbezogenen Vergütung im SGB XI, Bürokratieabbau, Verbesserung der Arbeitsbedingungen, Tariftreue zu Flächentarifverträgen und die Ersetzung der Grundlohnsummensteigerung durch eine alternative Dynamisierung der Kosten beziehungsweise Pflegesätze in den Blick zu nehmen. Aufgrund der beschriebenen und sich weiter verschärfenden Problemlage dulden diese Themen keinen weiteren zeitlichen Aufschub mehr. Caritas und Diakonie in Baden-Württemberg haben dies bereits deutlich gemacht und fordern Politik und Kostenträger auf, gemeinsam für zukunftsfähige Rahmenbedingungen zu sorgen.

Die Caritas muss auch diese Themen mit möglichst vielen Partnern verstärkt in die Öffentlichkeit einbringen, wie dies derzeit schon in einigen Diözesen geschieht. Es ist höchste Zeit, zu handeln!

Anmerkungen

1. Statistisches Bundesamt: Pressemitteilung vom 18. Januar 2013.
2. Statistisches Landesamt BW: Pressemitteilung vom 24. April 2013.
3. Statistisches Landesamt BW: Vorausrechnung bis 2030 und 2050 (05/2012).
4. Statistisches Bundesamt: Projektreihe Bestimmung des bürokratischen Aufwandes und Ansätze zur Entlastung (03/2013).
5. Vgl. hierzu Behrens, Johann et al.: Forschungsstudie zur Verweildauer in Pflegeberufen in Rheinland-Pfalz. In: Berichte aus der Pflege Nr. 12 (05/2009) und Nolting, Hans-Dieter et al.: Beschäftigtenfluktuation bei Pflegenden: Ein Vergleich der Bedeutung von arbeitsbedingtem Stress, organisationalen und individuellen Faktoren für die Absicht zum Berufswechsel und zum innerberuflichen Arbeitsplatzwechsel (2006). Vgl. auch www.next-study.net (Universität Wuppertal, 2010).