"Emergency Room" - im Netzwerk stark

In den USA existiert eines der heute fortschrittlichsten notfallmedizinischen Systeme. Mit über 32.000 Notfallmediziner(inne)n, 3800 notfallmedizinischen Zentren, 1675 Unfallkliniken und mehr als 120 Millionen Besuchen in den Notfallzentren jährlich betreiben die USA eines der größten organisierten notfallmedizinischen Systeme weltweit.¹ Diese Entwicklung hat sich mit enormer Geschwindigkeit vollzogen, obwohl die Fachdisziplin erst seit 30 Jahren staatlich anerkannt ist.

Eine Grundversorgung von Verletzungen gibt es bereits seit Jahrhunderten. Die ersten organisierten Bestrebungen, notfallmedizinische Versorgung in den USA vorzuhalten, gab es mit den von Pferden gezogenen Ambulanzwagen während des amerikanischen Bürgerkrieges. Mit den ersten öffentlichen Notfallambulanzen in den 1870ern haben die Staaten erste Versuche gemacht, Verletzungen in einer zeitgemäßen Weise zu versorgen. Doch erst hundert Jahre später war das moderne Notfallsystem geboren.

Notaufnahme war nicht Chefsache

Bis in die 1960er Jahre hinein waren Notfallzentren entweder mit Ärzt(inn)en in Weiterbildung, Krankenschwestern oder  mit Ärzt(inn)en verschiedener Fachdisziplinen besetzt: Sie mussten sich oft die Dienste in der Notaufnahme teilen. Als die Notfallambulanzen mehr und mehr frequentiert wurden, begann die Versorgung darunter zu leiden, dass es keine koordinierte Personalbesetzung von Ärzt(inn)en gab. Dies hatte zur Folge, dass einige Ärzt(inn)e(n) sich dafür entschieden, ausschließlich in der Notfallambulanz tätig zu werden. Diese frühen Notfallmedizi­ner(in­nen) schlossen sich zu einer Gruppe zusammen und hielten 1968 das erste Treffen des "Amerikanischen Kollegiums der Notfallmediziner" ab (American College of Emergency Physicians: ACEP).

Zeitgleich veröffentlichte die US-amerikanische Nationale Akademie der Wissenschaften (U.S. National Academy of Science) einen Bericht mit dem Titel "Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society" (zu Deutsch etwa: "Tod und Behinderung durch Unfälle: das vernachlässigte Leiden der modernen Gesellschaft"). Schockierend war die Erkenntnis, dass die meisten Folgen von Verletzungen vermeidbar gewesen wären. Die Regierung reagierte darauf, indem sie ein Curriculum für notfallmedizinische Assistenten (emergency medical technician: EMT) entwickeln ließ. 1969 fand die erste Konferenz zum Thema notfallmedizinische Versorgung (emergency medical services: EMS) statt. Drei Jahre später erkannte das Arbeitsministerium die Notfallmedizin als eine eigene Fachdisziplin an. Mit der Verabschiedung des Gesetzes zur notfallmedizinischen Versorgung im Jahr 1973 wurde auch der finanzielle Grundstein zu deren Weiterentwicklung gelegt.

Wegen Überfüllung der ­Kliniken drohte eine Krise

Viele Krankenhäuser waren um das Jahr 1970 gefährlich überfüllt. Einige Ambulanzen registrierten mehr als 100.000 Besuche pro Jahr. Als Reaktion auf eine sich abzeichnende Krise wurde das erste ­Ausbildungsprogramm für Notfallmedi­zi­ner(in­­nen) als Teilspezialisierung der Allgemeinmedizin an der Universität Cincinnati implementiert. Die Vorteile der Notfallmedizin waren so offensichtlich, dass bis zum Jahr 1975 31 weitere Ausbildungsprogramme ins Leben gerufen wurden. Die Anzahl verdoppelte sich sogar, nachdem die Notfallmedizin 1979 den Status einer unabhängigen Fachdisziplin erlangte. Hochrangige wissenschaftliche Universitäten mit renommierten medizinischen Fakultäten entwickelten Ausbildungsprogramme, und die Forschungen zur Notfallmedizin wurden ausgeweitet. Von 1980 bis 2009 ist die Anzahl der examinierten Notfallmediziner von 248 auf 29.959 gestiegen.²

In den Vereinigten Staaten existieren 10.800 Krankenhäuser, von denen 1675 über sogenannte Unfallzentren verfügen. 287 davon sind in Level I oder II eingestuft.³ Ein Level-I-Unfallzentrum muss eine 24-Stunden-Bereitschaft von Ärzt(in­n)en aller chirurgischen Teilspezialisierungen im Krankenhaus sowie ein organisiertes Unfallforschungsprogramm vorhalten. Zudem müssen sie sich an einem Programm zur Unfallprävention beteiligen. Ein Zentrum des Levels II muss über alle chirurgischen Unterspezialisierungen per Rufbereitschaft, einen Operationssaal sowie ein Qualitätssicherungskomitee verfügen. Level III hingegen erfordert üblicherweise nur eine 24-Stunden-Präsenz eines Notfallmediziners sowie eine eingeschränkte chirurgische Rufbereitschaft.

Großes Netzwerk garantiert schnelle Versorgung

Die USA verfügen über ein weitreichendes Netz aus notfallmedizinischen Ver­sorgungseinrichtungen, bestehend aus ­Notrufzentrale, Polizei, Feuerwehr, Krankenwagen, Krankenpfleger(inne)n, Ärz­t(inn)en und anderem Schlüsselpersonal. Sobald ein Anruf in der 911-Notrufzentrale eingeht, identifiziert ein hochmodernes Erfassungssystem den Standort des Anrufers und verbindet diesen mit einem Telefonvermittler, der daraufhin das Gespräch an die entsprechende Notfallstelle weiterleitet und das benötigte Notfallpersonal aussendet. Nachdem der Kontakt mit dem Patienten am Unfallort aufgenommen wurde, kontaktiert der Telefonvermittler eine(n) examinierte(n) Krankenpfle­ge­r(in) in einer Krankenhaus-Notzentrale. Diese Person assistiert dem Krankenwagenpersonal bei der medizinischen Notfallversorgung und kann dabei unter Umständen einen Arzt zurateziehen. Basierend auf den ihm/ihr vorliegenden Informationen verweist der/die Krankenpfleger(in) den Krankenwagen je nach Fall an das geeignete Krankenhaus, Unfall-, Schlaganfall- oder Myokardinfarkt-Zentrum.

Rettungskräfte sind dazu ausgebildet, grundlegende lebensrettende Maßnahmen zu ergreifen (EMT-A) und einen schnellen Transport in das nächstliegende Krankenhaus zu gewährleisten. Einige der Rettungskräfte haben eine zusätzliche Ausbildung als Rettungssanitäter (EMT-P) absolviert. Dies erlaubt ihnen, weitreichendere lebensrettende Maßnahmen vorzunehmen, wie beispielsweise Atemwegssicherung mit Hilfe von endotrachealer Intubation, das Legen von intravenösen Zugängen und die Anordnung von Medikamenten. Es gibt kontroverse Diskussionen über den Nutzen, ausgebildete EMT-P vor Ort einzusetzen. Der "Scoop and run"-Ansatz ("Aufgabeln und losrennen") sieht vor, einen Patienten - mit minimalen Interventionen eines EMT-A - so schnell wie möglich ins Krankenhaus zu bringen.⁴ Bei diesen Patient(inn)en sind oftmals nicht mehr als eine Ruhigstellung der Wirbelsäule, Herz-Lungen-Reanimation oder die Kontrolle von schweren Blutungen erforderlich. Im Gegensatz dazu verfolgen die EMT-P den Ansatz "Stay and play", was so viel heißt wie "vor Ort handeln". Dieser Ansatz erlaubt es, weitreichendere Maßnahmen am Unfallort vorzunehmen, was dazu führt, dass der Zustand eines Patienten am Ort des Geschehens zwar stabilisiert werden kann, jedoch im Umkehrschluss den Transport verzögert. Forschungen haben gezeigt, dass es oftmals besser ist, die Unfallopfer ohne weitreichende Maßnahmen möglichst schnell ins Krankenhaus zu bringen, auch wenn der "Stay and play"-Ansatz manchen Patienten vor Ort stabilisieren mag.⁵ Dies gilt jedoch nicht für die Unfallversorgung in ländlichen Gebieten, wo Patient(inn)en von den zuvor vorgenommenen Interventionen während eines langen Transports in der Regel profitieren.

Aus der Perspektive von Notfallmediziner(inne)n hat das amerikanische System viele Vor-, aber auch Nachteile. Es ist eine Binsenweisheit, dass die Arbeit in der Notaufnahme aufregend, befriedigend, herausfordernd und stressig zugleich sein kann. Zudem lässt sie einen demütig werden. Ohne Zweifel kann sie zu Erschöpfung führen. Von 1996 bis 2006 ist die Zahl der Besuche von 90 auf 119 Millionen pro Jahr gestiegen. Die Anzahl der Notfallzentren sank von 4019 auf 3833. Im Jahr 2002 wurden 90 Prozent der Level-I-Notfallzentren mit mehr als 300 Betten über der  dafür vorgesehenen Kapazität betrieben.⁶

Die Überbelegung von Krankenhäusern hat oft zur Folge, dass die Notaufnahme die letzte Sicherung ist. Hat sie einmal die maximale Auslastung erreicht und der Warteraum ist voll mit Patienten, müssen die Rettungswagen umgeleitet werden, um die Sicherheit in einer Notaufnahme zu gewährleisten. Seit 2003 geschieht dies fast im Minutentakt, weil die Notaufnahmen überfüllt sind.⁷ Dies erhöht die Transportzeiten, führt die Rettungswagen aus ihrem üblichen Gebiet heraus und gefährdet die Sicherheit für den Patienten. Diese Faktoren, in Kombination mit steigenden Kosten aufgrund nicht erstatteter Behandlungen, zunehmenden Haftungsproblemen und sinkenden staatlichen Förderungen führen zu einer steigenden Unzufriedenheit der praktizierenden Notfallmediziner(innen).

Notfallmedizin kostet - aber sie lohnt sich

Die größte Herausforderung für das US-amerikanische Notfallsystem ist die Frage seiner Finanzierung. Ökonomen betrachten oftmals lediglich die individuellen Kosten der notfallmedizinischen Versorgung, ohne den gesamten Mehrwert der Notfallmedizin für das Gesundheitssystem zu berücksichtigen. Obwohl einige Notfallzentren wirtschaftlich gut aufgestellt sind, stellt die Behandlung von Verletzungen einen der kostenintensivsten Posten im Krankenhaus dar. Das Gesetz zur notfallmedizinischen Behandlung sowie das Arbeitsgesetz (The Emergency Medical Treatment and Active Labor Act - EMTALA) von 1986 schreiben vor, dass jeder Patient, unabhängig von Staatsbürgerschaft, Rechtsstatus oder Zahlungsfähigkeit, einer angemessenen medizinischen Untersuchung unterzogen werden muss, um zu prüfen, ob ein Notfall vorliegt. Ist dies der Fall, muss das Krankenhaus und somit die Notaufnahme den Patienten entsprechend behandeln, bis sich sein Zustand stabilisiert hat.

Allerdings sieht diese gesetzliche Verpflichtung der Mediziner(innen) zur Behandlung von Notfällen keinerlei Bestimmung für die Kostenerstattung vor. 55 Prozent der medizinischen Notfallbehandlungen bleiben deshalb ungedeckt. Eine Studie aus dem Jahr 2003 hat aufgezeigt, dass die Krankenhäuser wegen dieser vorgeschriebenen Behandlungen einen Verlust von 4,2 Milliarden US-Dollar an Einnahmen verzeichneten. Auf den Einzelnen heruntergebrochen bedeutet dies einen jährlichen Verlust von 138.000 Dollar je Notarzt, im Vergleich zu 25.000 Dollar in anderen Fachdisziplinen.⁸

Die Einnahmen einer Notaufnahme sind abhängig vom jeweiligen Niveau des Notfallzentrums (gemessen an der Komplexität jedes Einzelfalls), der Behandlung  und den verwendeten Hilfsmitteln. Diese Kosten werden dem Patienten oder der Versicherung vom jeweiligen Notfallzentrum in Rechnung gestellt. Allerdings setzen die Regierung oder die privaten Krankenversicherungen Erstattungsraten fest,  die nicht die gesamten Kosten der Notfallversorgung abdecken. Im Durchschnitt erhält ein Notfallzentrum nur 56 Cent für jeden ausgegebenen Dollar von privaten Krankenversicherungen, 38 Cent von Medicare (dem staatlichen Versicherungssystem) und weniger als 35 Cent von nicht versicherten Patienten.⁹

Ein Verschiebebahnhof der Patienten beginnt

Fast 60 Prozent der Notfallpatient(inn)en sind über eine staatliche Krankenversicherung wie Medicare versichert. Nachdem Medicare 2002 seine Erstattung um acht Prozent gekürzt hatte, hatten sich einige Hausärzt(inn)e(n) geweigert, diese Patient(inn)en zu behandeln, so dass diese gezwungenermaßen in die Notfallzentren auswichen. Von 1996 bis 2004 sank die Erstattung von Notfallbehandlungen von 57 auf 42 Prozent.¹⁰ Bei der Suche nach alternativen Einnahmequellen hatten Krankenhäuser damit begonnen, die Anzahl der Betten für Patient(inn)en, die über die Notfallaufnahme stationär aufgenommen werden sollten, zu beschränken. Stattdessen wurden Betten für lukrativere und frei planbare Eingriffe vorgehalten. Dies führte dazu, dass Patient(inn)en, die über die Notaufnahme aufgenommen wurden, stundenlange Wartezeiten in Kauf nehmen, manchmal sogar Tage in der Notaufnahme zubringen mussten, bis ein stationäres Bett für sie frei geworden war. Diese Patient(inn)en blockieren ihrerseits wertvolle Betten und Raum in der Notaufnahme, die für neue Patient(inn)en benötigt werden. Die Folgen: Die Patientenzufriedenheit sinkt, Wartezeiten steigen und die Patientensicherheit wird beeinträchtigt. Die Öffentlichkeit ist sich jedoch größtenteils nicht darüber bewusst, in welcher Krise sich das amerikanische Notfallsystem befindet. Aus diesem Grund haben verschiedene Organisationen (ACEP, AAEM) Kampagnen gestartet, um das Bewusstsein für diese Anliegen zu wecken und Lösungen zu finden.

Notfallsystem senkt ­Sterberate

Abgesehen von diesen Problemen bleibt die Frage offen: Ist das Leben mit diesem System besser? Ohne Zweifel erhalten Patient(inn)en heutzutage eine fortgeschrittlichere Medizin als je zuvor. Von 1970 bis 2006 (ungefähr der Zeitraum, seit dem die moderne Notfallmedizin ­existiert) ist die Sterberate in den USA gesunken: von 27 (pro 100.000) auf 15 bei Motorradunfällen, von 60 auf 39 bei unbeabsichtigten Verletzungen und von 1222 auf 776 bei allen anderen Verletzungsursachen.¹¹ Obwohl dabei verschiedene Faktoren wie Fortschritte bei der Fahrzeugsicherheit oder in der Medizintechnik eine Rolle gespielt haben mögen, ist die Bedeutung eines effizienten notfallmedizinischen Systems nicht zu bestreiten.

Aus der Perspektive von Gesundheitsanbietern, die keine Notfallmedizin betreiben, ist die Effizienz von Krankenhäusern im US-amerikanischen System gestiegen und die Ergebnisse für die Patient(inn)en haben sich verbessert. Die schnelle ­Diagnose und Behandlung in den Notaufnahmen hat zur Verkürzung der Verweildauer, schneller genesenden Patien­t(in­­­n)en und einer Steigerung der Krankenhauseinnahmen geführt. Fachärzt(in­n)e(n), die im stationären Sektor tätig sind, profitieren von der Notfallmedizin, da sie im Verlauf eines Tages seltener bei ihrer Arbeit unterbrochen werden und dadurch mehr stationäre Patient(inn)en behandeln können. Die Notärzt(inn)e(n) ihrerseits untersuchen viele Routinefälle, für die vor einigen Jahren noch ein Spezialist den laufenden Betrieb der Klinik hätte verlassen müssen. Schlimmer noch war es, wenn dies dazu geführt hat, dass der/die Patient(in) stundenlang in der Notaufnahme auf den Spezialisten warten musste, bis dieser endlich kam, um ihn zu behandeln.

Ist dieses System kosteneffizienter? Die Antwort lautet ja. Obwohl Behandlungen, bei denen es sich nicht um Notfälle handelt, in der Notaufnahme bis zu fünffach teurer sein können als in einer Klinik, sind die Grenzkosten, einen zusätzlichen Patienten in der Notaufnahme zu behandeln, geringer, als wenn ein Arzt nach der regulären Dienstzeit oder am Wochenende den Patienten behandelt. Weil es sich bei lediglich zwölf Prozent der Besuche nicht um Notfälle handelt (das heißt, dass keine Behandlung innerhalb von zwei bis 24 Stunden erforderlich ist), verändern sich die fixen Kosten zur Betreibung eines Notfallzentrums daher nicht wesentlich.¹²

Notaufnahmen dienen zudem als Sicherheitsnetz für die Gemeinden. Pa­tienten wissen darum, dass ihnen unabhängig von der Tages- oder Nachtzeit jederzeit ein qualifizierter Arzt zur Verfügung steht. Niemand kann abgewiesen werden.

Seit ihrer Gründung wächst die Notfallmedizin kontinuierlich. Notfallmedizi­ner(innen) sind inzwischen anerkannte Mitglieder in der medizinischen Fachwelt. Mit mehr als 270 Professor(inn)en agieren Notfallmediziner zwischenzeitlich als De­kane medizinischer Fakultäten, als Krankenhausdirektor(inn)en, als Verwaltungsleiter(innen) oder Politiker(innen) und schaffen es zudem, den oftmals stressigen Anforderungen in den von ihnen geleiteten Notfallabteilungen nachzukommen. Die Forschung gedeiht, und große politische Organisationen werben für die gesetzliche wie ökonomische Bedeutung der Notfallmedizin. Die der Öffentlichkeit zugängliche Notfallversorgung ist beispiellos. Durch Engagement, Forschung sowie Aus- und Fortbildung setzt die Notfallmedizin weiterhin Standards und bietet höchste Qualität medizinischer Versorgung für jeden, der ihrer bedarf.

Anmerkungen

Der Artikel wurde aus dem amerikanischen Englisch übersetzt; die amerikanische Zitierweise wurde beibehalten.

1. Siehe unter anderem: American Board of Emergency Medicine. Application and Examina­tion Activity Certification. ABEM Internal Statistics. April 29, 2010. www.abem.org
2. Ebd.
3. American College of Surgeons, Committee on Trauma. Verified Trauma Centers. www.amtrauma.org/tiep/reports/DesignationStatus.jsp
4. Smith RM, Conn AK. Prehospital care - Scoop and run or stay and play? Injury. 2009:40:S4:S23-26.
5. Stiell IG, Nesbitt LP, Pickett W, et al. The OPALS Major Trauma Study: impact of advanced life-support on survival and morbidity. CMAJ. 2008:178:1141-1152. Siehe auch: Isenberg DL, Bissell RB. Does Advanced Life Support Provide Benefits to Patients? A Literature Review. Prehospital and Disaster Medicine. 2005:266-270.
6. Kellerman AL. Crisis in the Emergency Department. NEJM. 2006:355:1300-1303.
7. Burt CW, McCaig LF, Valverde RH. Analysis of ambulance transports and diversions among US emergency departments. Annals of Emergency Medicine. 2006:47:317-326.
8. Epstein SK, Burstein JL, Case RB, et al. The National Report Card on the State of Emergency Medicine: evaluating the emergency care environment state by state. Annals of Emergency Medicine. 2009:53:4-148. www.acep.org
8. Costs of Emergency Care. American ­College of Emergency Physicians. www.acep.org/pressroom.aspx?LinkIdentifier=id&id=25902&fid=3496&Mo=No
9. Ebd.
10. Hsia RY, MacIsaac MS, Baker LC. ­Decreasing Reimbursements for Outpatient Emergency Department Visits Across Payer Groups From 1996 to 2004. Annals of ­Emergency Medicine. 2008:51:265-274.
11. Health, United States, 2009 with special feature on medical technology. U.S. Department of Health and Human Services. www.cdc.gov/nchs/hus.htm
12. Williams RM. The costs of visits to emergency departments. NEJM 1996;334:642-646.