"Fördernde Prozesspflege" - ist sie noch zeitgemäß?

Seit Einführung der Pflegeversicherung in Deutschland gibt es kaum eine Pflegeeinrichtung der Altenhilfe, die ihr Pflegekonzept nicht mit dem Modell der "Fördernden Prozesspflege" Krohwinkels¹ begründet. Das Modell hat seit seiner Entwicklung vor 20 Jahren nur eine marginale Weiterentwicklung und keine empirische Überprüfung erfahren. Eine Diskussion über die Eignung dieses Modells für die konzeptionelle Ausrichtung einer modernen Altenpflege ist längst überfällig. Sie wird aber nicht geführt. Ist die fehlende Auseinandersetzung mit Krohwinkels Mo­dell ein Indiz für seine fehlende Eignung oder eher ein Indikator für die Theorielosigkeit der deutschen Alten­pflege?

Wenn sich die Altenpflege ernsthaft auf den Weg begibt, im Rahmen neuer Wohnformen (Haus- und Wohngemeinschaften, Quartierskonzepte) konzeptionell ein sozialpflegerisches, familiäres Verständnis von Pflege zu propagieren², muss das bislang genutzte, deutlich medizinorientierte Pflegemodell zur Disposition gestellt werden. Krohwinkels Modell scheint nicht geeignet, Pflegehandeln und Pflegedenken in der Komplexität sozialer Systeme in modernen Wohn- und Pflegesettings zu begründen und als Orientierung für Pflegende zu dienen.

Obwohl das Modell der "Fördernden Prozesspflege" auf der Synthese verschiedener anderer Theorien basiert³, zeugt es als Ergebnis der Studie "Der Pflegeprozess am Beispiel von Apoplexiekranken" von einer deutlichen Medizinorientierung. Forschungsfeld ist die Pflege von Menschen nach einem Schlaganfall in Akutkrankenhäusern. Zeitgleich zu Krohwinkels beruflicher Sozialisierung prägten die sogenannten Defizittheorien das Denken über das Altern. Die "Defekt- oder Disusemodelle" gehen davon aus, dass die zunehmenden "Defekte" des alternden Menschen "repariert" werden können und ein drohender Verlust von Fähigkeiten durch Training und Übungen verzögert werden kann.⁴ Vor diesem Hintergrund ist es umso bemerkenswerter, dass Krohwinkel durch die Betonung der Bedeutung existenzieller Erfahrungen das Verständnis von Pflege im klinischen Kontext erweitert hat.

Die Reparatur von Schäden steht im Vordergrund

Durch den institutionellen Auftrag des Krankenhauses, die körperlichen Folgen eines Schlaganfalls zu behandeln, ist nachvollziehbar, dass wesentliche Studienergebnisse durch die Codierung der Pflege nach körperbezogenen AEDL (Aktivitäten und existenzielle Erfahrungen des Lebens) ermittelt wurden. Für Menschen nach einem Schlaganfall besteht das Ziel des Systems Krankenhaus darin, Symptomfreiheit und Risikoreduktion herbei­zuführen. Pflegende leisten dazu im akut-medizinischen und rehabilita­tiv-pfle­­ge- ­rischen Setting einen wichtigen Beitrag. Sollte nach diesen Interventionen immer noch Pflegebedarf bestehen, ist er häufig andauernd und irreversibel, insbesondere bei betagten Menschen nach einem Schlaganfall und/oder weiteren Erkrankungen.

Diese Menschen werden dann zumeist langfristig von ihren Angehörigen zu Hause mit und ohne Hilfe beruflich Pflegender versorgt oder ziehen in eine stationäre Pflegeeinrichtung um. Die Pflegesettings sind meist auf Dauer angelegt. Das zentrale Thema stellt nicht die Heilung im medizinischen Sinne oder die Rehabilitation dar, sondern die Entwicklung einer Lebenswelt, die es den Beteiligten ermöglicht, trotz Pflegebedarf größtmögliche (individuelle) Lebensqualität zu erreichen.

Für die komplexe Pflegesituation im ambulanten Pflegebereich bietet die Systemtheorie eine Grundlage, die es ermöglicht, Interaktionen und Beziehungen zu betrachten und zu erklären.⁵ Zwar beschreibt Krohwinkel ihr Modell der "Fördernden Prozesspflege" erstmals 2007 als wesentlich von der Systemtheorie beeinflusst⁶, ein systemisches Verständnis lässt sich aber nur für das Schlüsselkonzept "Person" finden, in dem sie auf Martha Elisabeth Rogers Bezug nimmt. Diese geht davon aus, dass der Mensch "ein einheitliches integrales Ganzes ist, das mehr und anders ist als die Summe seiner Teile, mit einer eigenen Identität und Integrität"⁷.

Die Bürokratie wächst

Die Nutzung des AEDL-Strukturmodells diente in der Studie dazu, mit Hilfe einer Codieranweisung Unterschiede im Dokumentationsverhalten der Pflegenden zu ermitteln. Bis heute wird die Codieran­weisung der Studie von Praktikern (und Aufsichtsbehörden) als Regel einer modellkonformen Pflegeprozessplanung und als Beweis für die Anwendung der "Fördernden Prozesspflege" verstanden. Eine Codierung, die sich durch den kompletten Pflegeprozess zieht, erzeugt eine vermeintliche Linearität. Diese ist dem Zweck des Pflegeprozesses als Problemlösungsprozess für eine Person nicht dienlich.⁸ Statt in der Praxis den Fokus auf die Ganzheitlichkeit zu richten, wird immer wieder darüber gestritten, ob die Zuordnung der Informationen, der Probleme, Ressourcen, Ziele und Maßnahmen zu den jeweiligen AEDL richtig sei oder nicht. Eine Schwierigkeit, die mit der Zeit zu einer überbordenden Pflegedokumentation geführt hat, die immer neue Formulare füllt, häufig aber nicht die individuelle Lebenssituation des betreffenden Menschen abbildet.

Hinzu kommen noch Spezifika, die für jede AEDL für die Pflege von Menschen nach einem Schlaganfall entwickelt wurden. Für die Langzeitpflege aktualisierte Spezifika liegen bislang nur für drei ABEDLs (Aktivitäten, Beziehungen und existentielle Erfahrungen des Lebens) vor: "kommunizieren können, sich bewegen können, vitale Funktionen aufrechterhalten können".⁹ Die Spezifikationen der AEDL von 1993 können nicht ohne Evaluation und Überarbeitung sinnvoll in jeden anderen Pflegekontext transferiert werden. Werden dennoch Informationen in dieser Weise über einen langzeitpflegebedürftigen Menschen in einer ambulanten oder stationären Altenpflegeeinrichtung erhoben, erklärt dies die deutlich körperbezogene Wahrnehmung der Menschen durch die Pflegenden. In Verbindung mit einem körperbezogenen Pflegebedürftigkeitsbegriff des § 14 SGB XI hat sich in der Praxis ein Pflegeverständnis manifestiert, das Monika Krohwinkel vermutlich unter anderem durch die Einführung der existenziellen Erfahrungen des Lebens aufzubrechen versuchte.

Normierte Pflegepläne gehen am Menschen vorbei

Aufgrund der gängigen Praxis, in der jeder einzelnen AEDL Probleme und Ressourcen zugeordnet werden (anstatt AEDL-übergreifende Probleme zu formulieren), wirken Pflegeprozesspläne normiert. Die Individualität von Pflegeproblemen ergibt sich erst durch die Synthese der Informationen bezogen auf den persönlichen Pflegekontext. Wird die personen- und kontextbezogene Synthese versäumt, entstehen standardisierte Pflegeprobleme (und Pflegepläne), die sich aus der Abweichung des Pflegebedürftigen von der Norm eines medizinisch gesunden Menschen ergeben. Das Verständnis der Person als ein "integrales Ganzes" mit eigener Identität und Integrität geht hierdurch verloren. Ein systemisches Verständnis der Person in ihrer individuellen Pflegesituation ist in einer solchen Denkweise nicht möglich: Es bleibt ein in seine AEDL-Fragmente zerlegter Mensch ohne Individualität und Integrität.

Im Hinblick auf den familiären Charakter, den neuere Versorgungsformen bieten sollen¹⁰, ist die eher eindimensionale Betrachtung der Beziehung zwischen Pflegebedürftigem und Pflegendem bei Krohwinkel nicht hilfreich. Durch sie können weder die strukturelle Komplexität und  Dynamik des Systems Wohngruppe oder Hausgemeinschaft noch die dazugehörigen Subsysteme (Familien, Mitarbeiterinnen) verstanden und gestaltet werden.

Eine Alternative für die neuen Pflegesettings kann die theoretische Orientierung an Marie-Luise Friedemanns "familien- und umweltbezogener Pflege"¹¹ darstellen. Sie richtet Pflegedenken und -handeln an einem Modell aus, das auf der "Theorie des systemischen Gleichgewichts" fußt. Diese Theorie überwindet den eingeschränkten Blick auf ein medizinorientiertes Gesundheitsverständnis. "Systemisches Gleichgewicht" kann als individuelle Lebensqualität interpretiert werden. Ein an dieser Theorie ausgerichtetes Pflegekonzept integriert die Mitglieder der sozialen Systeme des Pflegebedürftigen in das Pflegesetting, definiert die Rollen der Beteiligten und ermöglicht eine Beschreibung der unterschiedlichen Beziehungen (Pflegebedürftiger, professionell Pflegende, Familienangehörige). Damit ist eine theoriegeleitete Integration (pflegender) Angehöriger in (teil-)stationären Settings möglich. Familien-, gemeinwesen- oder quartiersbezogene Pflegeansätze werden für Pflegebedürftige erst spürbar werden, wenn die Haltung Pflegender durch ein entsprechendes theoriefundiertes Pflegeverständnis entwickelt wird.

Anmerkungen

1. Krohwinkel, Monika; Agnes-Karll-Institut für Pflegeforschung, DBfK. Im Auftr. des Bundesministeriums für Gesundheit: Der Pflegeprozess am Beispiel von Apoplexiekranken : Eine Studie zur Erfassung und Entwicklung ganzheitlich-rehabilitierender Prozesspflege. Baden-Baden : Nomos, 1993; Krohwinkel, Monika: Rehabilitierende Prozesspflege am Beispiel von Apoplexiekranken : Fördernde Prozesspflege als System. 2. überarbeitete und erweiterte Auflage. Bern; Göttingen; ­Toronto; Seattle : Huber, 2007.
2.Großjohann, Klaus; Stolarz, Holger; Maciejewski, Britta; Sowinski, Christine: Wohnkonzepte und Erhaltung von geistiger Kompetenz. In: Tesch-Römer, Clemens: Gerontologie und Sozialpolitik. Kohlhammer : Stuttgart, 2002, S. 123; Knaus, K.-J.: Zur Situation von Altenheimen in Deutschland. Materialien, Insiderperspektiven, Aufgaben für die Supervision. In: Petzold, H. G.; Müller, L. (Hrsg.): Supervision in der Altenarbeit, Pflege und Gerontotherapie. Brisante Themen, Konzepte, Praxis. Integrative Perspektiven, 2005, S. 10; Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) (Hrsg.): Vierter Bericht zur Lage der älteren Generation : Risiken, Lebensqualität und Versorgung Hochaltriger - unter besonderer Berücksichtigung demenzieller Erkrankungen. Berlin, 2002; Sonderausgabe der Zeitschrift "Integrative Therapie". Junfermann : Paderborn. S. 266.
3. Krohwinkel, Monika: Fördernde Prozesspflege - Konzepte, Verfahren und Erkenntnisse. In: Erster internationaler Pflegetheorienkongress Nürnberg. Bern; Göttingen; Toronto; Seattle : Huber, 1998, S. 135.
4. Olbrich, Erhard: Kompetenz im Alter. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 20 (1987), S. 319. Brandenburg, Hermann; Bossle, Michael; Klott, Stefanie: Altern : Herausforderung für das Pflegemanagement. Fachhochschule Jena. (Studienbrief im Fernstudiengang Pflegemanagement), 2010.
5. Planer, Katarina: Lebensphase Krise. In: Bossle, Michael; Rzychon, Harald: Fallbuch Erwachsener Mensch. Vernetzt denken - Pflege verstehen. München : Urban & Fischer, 2010.
6. Krohwinkel, Monika: Rehabilitierende Prozesspflege am Beispiel von Apoplexiekranken. Fördernde Prozesspflege als System. 2. überarbeitete und erweiterte Auflage. Bern; Göttingen; Toronto; Seattle : Huber, 2007, S. 208.
7. Krohwinkel, Monika, a.a.O., S. 29.
8. Schöniger, Ute; Zegelin-Abt, Angelika: Hat der Pflegeprozeß ausgedient? - wird es Zeit für den Prozeß der Pflege? Die Schwester/Der Pfleger. 37 (1998); 4; S. 305-310.
9. Krohwinkel, Monika, a.a.O., S. 221.
10. Großjohann, Klaus; Stolarz, Holger; Maciejewski, Britta; Sowinski, Christine: a.a.O., S. 123; Knaus, K.-J.: a.a.O. S. 10; Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) (Hrsg.): a.a.O. S. 266.
11. Planer, Katarina: Haus- und Wohngemeinschaften. Neue Pflegekonzepte für innovative Versorgungsformen. Bern : Huber-Verlag, 2010; Friedmann, Marie-Luise; Kölen, Christina: Familien- und umweltbezogene Pflege. Bern, 2003.