Durchdachte Ausbildung macht den Pflegeberuf attraktiver

Heute besteht weitgehend Konsens, dass sich der Bedarf der Gesellschaft an Pflegeleistungen und beruflich ausgeübter Pflege in den kommenden Jahren deutlich erhöhen wird.¹ Gründe dafür sind die demografische Entwicklung in Richtung einer Zunahme älterer und alter, häufig demenziell erkrankter Menschen, der Wandel des Krankheitsspektrums, der Rückgang der informellen Pflege durch Angehörige sowie der medizinische Fortschritt. Zugleich wird über einen bestehenden oder drohenden Fachkräftemangel in der Pflege diskutiert und vielfach mit einer sinkenden Nachfrage nach Pflegeausbildungen gerechnet.² Obwohl die Zahl der Pflegekräfte in den vergangenen Jahren gestiegen ist, scheint der Bedarf an Pflegefachkräften derzeit weitaus größer als das Angebot am Arbeitsmarkt.³ Ursachen für diese Diskrepanz sind - neben der Zunahme der Pflegebedürftigen - die geringe Attraktivität der Pflegeberufe, belastende Arbeitsbedingungen (Arbeitsverdichtung), oft fehlende Möglichkeiten eines Arrangements der Vereinbarkeit von Familie und Beruf (Work-Life-Balance), begrenzte Aufstiegs­chancen, eine mäßige Entlohnung und damit verbunden der zum Teil vorzeitige Ausstieg aus dem Pflegeberuf. "Wenn es nicht gelingt, umzusteuern und eine Fachkräfteentwicklung einzuleiten, die dem Bedarf an Pflegenden in seinen quantitativen und qualitativen Dimensionen entspricht, wird sich der Fachkräftemangel (…) in den kommenden Jahren deutlich ausweiten", so der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinem Gutachten 2014.⁴

Erhöhte berufliche Anfor­derungen

Im Kontext des gesellschaftlichen Wandels haben sich die beruflichen Anforderungen an Pflegeberufe, die zahlenmäßig größte Beschäftigtengruppe im Gesundheitswesen, erheblich gewandelt. Für die Pflege, der bei der Erhaltung und Weiterentwicklung einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung eine Schlüsselrolle zukommt, resultiert dies in komplexer werdenden Arbeitsaufgaben, in erweiterten und veränderten Berufsrollen sowie erhöhten Wissensanforderungen. Diese bedingen neue Qualifizierungserfordernisse, zum Beispiel bezogen auf Patientenedukation und -beratung, Unterstützung der Pflegearbeit durch technische Assistenzsysteme, Gesundheitsförderung und Prävention.

Auch die Fähigkeit, sektorenübergreifend in inter- und multiprofessionellen Teams auf Basis einer modernen Arbeitsteilung angemessen zu kooperieren, wird - insbesondere auch als Gegenstand der Ausbildung - zunehmend wichtiger.⁵ Damit rücken sowohl die Problematik eines bedarfsgerechten Skill-Mix (beziehungsweise einer passenden Teamzusammensetzung in Bezug auf Kompetenzen) in der pflegerischen Versorgung⁶ als auch das Thema einer entsprechenden Verortung und quantitativen Verteilung der pflegerischen Qualifikationen im Bildungssystem (Grade-Mix) verstärkt in den Fokus der Aufmerksamkeit.⁷

Derzeit befindet sich die Pflege im Hinblick auf ihre qualifikatorischen Voraussetzungen in einem schwierigen Prozess der Erneuerung, wie die anhaltenden Kontroversen um die Reform der Pflegeausbildung zeigen. Vorstellungen einer nur akademischen Primärqualifizierung scheinen dabei eher utopisch, da selbst die vom Wissenschaftsrat empfohlene Maßgabe, Pflegeberufe zukünftig verstärkt an Hochschulen auszubilden beziehungsweise in patientenorientierten Studiengängen künftig zehn bis zwanzig Prozent eines Ausbildungsjahrgangs zur unmittelbaren Tätigkeit am Patienten zu befähigen, in ihrer Umsetzung in weiter Ferne liegt. Hinzu kommen die ungeklärte Frage der Finanzierung der zu erwartenden Mehr­kosten einer (anteiligen) hochschulischen Erstausbildung⁸ und das Problem, dass auf dem Arbeitsmarkt für Lehre und Forschung kaum "professorabel" qualifiziertes Personal zur Verfügung steht. Aktuell sind im Bereich der Pflege etwa 130 hauptamtlich Lehrende und Forschende an Hochschulen tätig, davon 100 mit einschlägigem Pflegebezug.⁹ Die Einführung eines bundeseinheitlich gestuften, durchlässigen Qualifikationssystems (und damit perspektivisch eines "Skill-Mix" in der Versorgungspraxis), bei dem die Ebene des fachschulisch qualifizierten Pflegepersonals nach "unten" flächendeckend und qualifikatorisch einheitlich (und nach oben anteilig) ergänzt wird, könnte ein Weg sein¹⁰, um die Attraktivität der Pflege zu erhöhen, auch wenn damit mannigfaltige Konflikte (Machtkämpfe) zu erwarten sind.¹¹ Zukunftsfähig könnte das Modell einer gestuften und modularisierten Pflegebildung sein, wie es zum Beispiel von Weidner und Kratz¹² skizziert wurde. Notwendig zu klären wäre, welcher Qualifikationen-Mix fachlich vertretbar und politisch gewollt ist.

Die vertikale Binnendifferenzierung der Pflegeberufe

Qualifikatorisch kennzeichnet die deutsche Pflege ein vertikaler Mix aus unterschiedlichen Bildungswegen und Abschlüssen: Fachkräfte werden bislang vorrangig qualifiziert über die klassische, auf Basis von Berufszulassungsgesetzen bundeseinheitlich geregelte dreijäh­rige Ausbildung zum/zur staatlich anerkannten ­Gesundheits- und (Kinder-)Krankenpfleger(in) beziehungsweise zum/zur Altenpfleger(in), deren Zulassungsvoraussetzung eine zehnjährige Schulbildung ist.¹³ (Ab dem Jahr 2020 soll die "eingeschränkt" generalistische Pflegeausbildung beginnen, siehe dazu den Absatz unter "Kompromiss?…") Die Berufsgesetze sowie die Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen des Bundes legen Ziel, Dauer und Struktur der Ausbildung fest. Die inhaltliche Ausgestaltung obliegt den Bundesländern wie auch die Schulform, in der die Ausbildung stattfindet. Sie ist mehrheitlich dem Verantwortungsbereich der Gesundheits- und Sozialministerien und nicht dem Kultusministerium zugeordnet.¹⁴ Im Schuljahr 2015/2016 befanden sich rund 63.600 Schüler(innen) in einer Ausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege, 68.000 in einer Ausbildung zur Altenpflege und 7000 in einer Ausbildung zur Gesundheits- und Kinderkrankenpflege.¹⁵

In der Qualifikationshierarchie "oberhalb" der dreijährigen Pflegeausbildungen verortet sind Pflegeper­sonen mit einem Bachelor- beziehungsweise Diplom­abschluss (zum Teil mit Masterabschluss und vereinzelt Promotion). Diese werden in inhaltlich und strukturell unterschiedlich konzipierten Bachelorstudiengängen auf der Grundlage einer Kombination von Berufszulassungs- und Hoch­schulgesetzen oder auf Basis von primärqualifizierenden Modellstudiengängen für die Ausübung eines Pflegeberufes qualifiziert. Mit maximal zwei Prozent liegt der Anteil akademisch ausgebildeter Pflegender¹⁶ derzeit jedoch weit hinter der erwähnten Empfehlung des Wissenschaftsrates.

In der Qualifikationshierarchie "unterhalb" der klassischen Ausbildung angesiedelt sind unterschiedlich qualifizierte Helfer- oder Assistenzausbildungen beziehungsweise zum Teil durch Landesrecht geregelte Hilfs- und Assistenzberufe mit einer in der Regel ein- bis zweijährigen Pflegehilfeausbildung (circa 15.000 Schüler(innen)), die einen niedrigschwelligen Einstieg in einen Pflegeberuf ermöglichen.

Zudem sind in der beruflichen Pflege Hilfskräfte ohne Pflegeausbildung beziehungsweise angelernte Hilfskräfte tätig: Allein die Helfer(innen)- beziehungsweise Assistenzausbildungen für Alten- und Krankenpflege "zählen 27 Varianten in 15 Bundesländern".¹⁷

Somit existiert keine bundeseinheitlich geregelte Ausbildung des Hilfs- beziehungsweise Assistenzpersonals in der Pflege.

Kompromiss: "Als Tiger gesprungen …"

Am 22. Juni 2017 hat der Bundestag mit den Stimmen der Koalitionsfraktionen das Pflegeberufereformgesetz verabschiedet. Vorausgegangen war ein langer, von diversen Interessenverbänden befeuerter Streit zwischen CDU/CSU und SPD über die Grundsatzfrage, ob eher Generalist(inn)en oder Spezialist(inn)en herangebildet werden sollen. Der erzielte Kompromiss umfasst eine Mischung aus Generalistik und fachlicher Spezialisierung: Er sieht eine zunächst zweijährige allgemeine Ausbildung vor. Danach sollen die Auszubildenden die generalistische Ausbildung entweder ein Jahr fortsetzen oder sich vertiefend in der Gesundheits- und Kinderkranken- oder Altenpflege spezialisieren können. Entgegen der ursprünglichen Intention eines durchgängig generalistischen ­Ausbildungskonzepts sind somit weiterhin differenzierte Abschlüsse möglich. Der Schwerpunkt soll jedoch künftig in der Generalistik liegen. Voraussetzung für den Zugang zur Pflegeausbildung ist ein mittlerer Schulabschluss beziehungsweise ein Hauptschulabschluss mit abgeschlossener Berufsausbildung. Wird die Ausbildung nach dem zweiten Jahr beendet, soll auf Basis einer Zwischenprüfung und den noch ausstehenden Ländergesetzen der Abschluss zur Pflegeassistenz möglich werden. Wer die generalistische Ausbildung im dritten Jahr fortsetzt, erwirbt den Abschluss Pflegefachfrau beziehungsweise -mann. Eine Pflegeassistenzausbildung wird auf die Ausbildung zur Pflegefachkraft angerechnet. Zudem wird die Ausbildung für Auszubildende künftig kostenlos sein.

Ergänzend zur beruflichen Ausbildung neu eingeführt wird ein generalistisch ausgerichtetes, primärqualifizierendes Pflegestudium auf Bachelor-Niveau. Es soll die Inhalte der beruflichen Pflegeausbildung und ein erweitertes Ausbildungsziel umfassen. Das dreijährige Studium soll unter anderem ein vertieftes Wissen über Grundlagen der Pflegewissenschaft vermitteln und neue Karrieremöglichkeiten eröffnen beziehungsweise neue Zielgruppen ansprechen. Die abgeschlossene Pflegeausbildung soll das Pflegestudium um 50 Prozent verkürzen. Allerdings ist allein aus zeitlichen Gründen fraglich, ob bei einer identischen Dauer der beruflichen und der hochschulischen Ausbildung im Studium zusätzlich Inhalte vermittelt werden können, die bei Absolvierenden eines Studiums die Kompetenz "zur Steuerung und Gestaltung hochkomplexer Pflegeprozesse auf der Grundlage wissenschafts­basierter oder wissenschaftsorientierter Entscheidungen" rechtfertigen (siehe § 37 Pflegeberuferefomgesetz).

Nach sechs Jahren sollen die Erfahrungen mit der Reform evaluiert werden. Im Jahr 2026 soll der Bundestag unter Einbeziehung des Wahlverhaltens der Auszubildenden entscheiden, ob die Spezialisierungsmöglichkeiten beibehalten oder abgeschafft werden.

Mit dem Kompromiss der eingeschränkt generalistischen Fachkraftausbildung ist die angestrebte, weiterhin umstrittene "große" Reform der Pflegeausbildung zwar gescheitert, aus Sicht der Befürwortenden wurde allerdings ein erster Schritt in Richtung einer generalistischen Pflegeausbildung gemacht. Offen ist, wie die "Blackbox" der 2018 noch zu erarbeitenden Ausbildungs- und Prüfungsverordnung aussehen wird und wie die kommende Bundesregierung mit dem Gesetz umgeht. Der geplante Start des ersten Ausbildungsjahrgangs im Jahr 2020 ist deshalb ambitioniert.

Gestuftes Qualifikations­system lässt auf sich warten

Ein konsensfähiges Bildungskonzept für die Pflege insgesamt im Sinne eines im Fachdiskurs vielfach angemahnten, bundeseinheitlich gestuften Qualifikationssystems ist trotz aller politischer Reformanstrengungen bislang nicht zu erkennen, obwohl wissenschaftlich vermehrt Einigkeit besteht, dass in der Pflege sowohl geregelte High- als auch Low-Level-Qualifikationen gebraucht werden. Um den Bedarf an pflegerischer Versorgung perspektivisch decken zu können, sind über das Pflegeberufereformgesetz hinaus­gehende Anreizstrukturen zu schaffen und Schritte einzuleiten, welche die Attraktivität der Pflegeberufe erhöhen. Die Einführung eines primärqualifizierenden Pflegestudiums als ein weiterer Zugang zur Berufszulassung ist zwar kein Allheilmittel, kann diesbezüglich jedoch als ein erster zielführender Reform­aspekt gesehen werden, der ein höherwertiges Berufsbild fördern und damit die Nachfrage nach dem Beruf erhöhen kann. Ergänzend sollte auch die Qualifikationsstufe "unterhalb" der klassischen Pflegeausbildung bundeseinheitlich geregelt werden. Zudem muss die Einkommenssituation in den Pflegeberufen flächendeckend und belastungsangemessen verbessert werden. Auch die Arbeitsbedingungen und Handlungsfelder sind perspektivisch so zu gestalten, dass das Interesse am Beruf gesteigert und der Verbleib begünstigt werden. Dazu gehört auch eine bessere berufliche Integration von Pflegenden mit Hochschulabschluss.

Die Reform ist nach wie vor umstritten

Zu erwarten ist, dass die Pflege zunehmend mit anderen Berufen konkurrieren muss, die ebenfalls Strategien zur Bewältigung des Fachkräftemangels entwickeln. Ob das Pflegeberufereformgesetz die Qualifikation in den Pflegeberufen insgesamt attraktiver macht und damit perspektivisch für mehr und besser qualifiziertes Personal sorgt, ist anhaltend umstritten und bleibt abzuwarten. Im Hinblick auf die anstehende neue Ausbildungs- und Prüfungsverordnung ist zu befürchten, dass sich die blockierenden Kontroversen, die letztendlich den umstrittenen Kompromiss in der Reform der Pflegeausbildung bewirkt haben, fortsetzen werden.

Anmerkungen
1. Kälble, K.: Zur Professionalisierung der Pflege in Deutschland. Stand und Perspektiven. In: Sander, T.; Dangendorf, S. (Hrsg.): Akademisierung der Pflege. Berufliche Identitäten und Professionalisierungspotentiale im Vergleich der Sozial- und Gesundheitsberufe. Weinheim, Basel, 2017, S. 29 ff.
2. Neuber-Pohl, C. : Das Pflege- und Gesundheitspersonal wird knapper. In: BWP - Berufsbildung in Wissenschaft und Praxis (2017) 1, S. 4-5.
3. Nowossadeck, S.: Demografischer Wandel, Pflegebedürftige und der künftige Bedarf an Pflegekräften. Eine Übersicht. In: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz 56/2013 (8), S. 1040-1047.
4. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechte Versorgung - Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche. Gutachten 2014. Bonn, Berlin, 2014, S. 481.
5. Kaba-Schönstein, L.; Kälble, K. (Hrsg.): Interdisziplinäre Kooperation im Gesundheitswesen. Eine Herausforderung für die Ausbildung in der Medizin, der Sozialen Arbeit und der Pflege (Ergebnisse des Forschungsprojektes MESOP). Frankfurt, 2004. Siehe auch Walkenhorst, U. et al.: Positionspapier GMA-Ausschuss - "Interprofessionelle Ausbildung in den Gesundheitsberufen". GMS Z Med Ausbild. (2015) 32(2): Doc22.
6. Darmann-Finck, I.; Baumeister, A.: Qualifikationsmix in der stationären Krankenpflege. In: BWP - Berufsbildung in Wissenschaft und Praxis (2017) 1, S. 16-19.
7. Kälble, K.; Pundt, J.: Pflege und Pflegebildung im Wandel - der Pflegeberuf zwischen generalistischer Ausbildung und Akademisierung. In: Jacobs, K. et al. (Hrsg.): Pflege-Report 2016. Schwerpunkt: Die Pflegenden im Fokus. Stuttgart, 2016, S. 37-50.
8. Simon, M.: Ökonomische Dimensionen der Etablierung einer hochschulischen Erstausbildung in der Pflege. In: Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft (Hrsg.): Die Zukunft der Gesundheitsversorgung - der Beitrag akademisierter Pflegender. Tagungsdokumentation zur Fachtagung am 5. November 2015. Berlin, 2016, S. 39-42.
9. Stemmer, R.: Zur Situation der Pflegewissenschaft in Deutschland. Vortrag auf der "Fachtagung zum zehnjährigen Bestehen der Pflegewissenschaftlichen Fakultät an der PTHV", 2016.
(http://bit.ly/2zb4lKo)
10. Görres, S.; Seibert, K.; Stiefler, S.: Per­spektiven zum pflegerischen Versorgungsmix. In: Jacobs, K. et al. (Hrsg.): Pflege-Report 2016, a.a.O., S. 3-17; siehe dazu auch ­Darmann-Finck, I.; Baumeister, A., a.a.O.
11. Rixe, J.; Löhr, M.; Schulz, M. : Konsequenzen der Akademisierung in der Pflege. In: Monitor Pflege (2017) 1, S. 26-29.
12. Weidner, F.; Kratz, T.: Eine zukunftsorientierte Pflegebildung? Anmerkungen zur Weiterentwicklung der Pflegeberufe. In: BWP - Berufsbildung in Wissenschaft und Praxis (2012) 6, S. 11-15.
13. Siehe dazu Lehmann, Y.; Behrens, J.: Akademisierung der Ausbildung und weitere Strategien gegen Pflegepersonalmangel in europäischen Ländern. In: Jacobs, K. et al. (Hrsg.): Pflege-Report 2016, a.a.O., S. 53 f.
14. Simon, M.: Beschäftigte und Beschäftigungsstrukturen in Pflegeberufen. Eine Analyse der Jahre 1999 bis 2009. Studie für den Deutschen Pflegerat. Hannover, 2012. (http://bit.ly/2za8FJQ).
15. Bundesministerium für Bildung und Forschung (Hrsg.): Berufsbildungsbericht 2017. Bonn, 2017, S. 79f.
16. Sander, T.: Wer "pflegt" wen? Akademisierung und Professionalisierung in der Pflege. In: Sander, T.; Dangendorf, S. (Hrsg.): Akademisierung der Pflege. Berufliche Identitäten und Professionalisierungspotentiale im Vergleich der Sozial- und Gesundheitsberufe. Weinheim, Basel, 2017, S. 10-26.
17. Dielmann, G.: Die Gesundheitsberufe und ihre Zuordnung im deutschen Berufsbildungssystem - eine Übersicht. In: Robert Bosch Stiftung: Gesundheitsberufe neu denken, Gesundheitsberufe neu regeln. Grundsätze und Perspektiven - Eine Denkschrift der Robert Bosch Stiftung. Stuttgart, 2013, S. 167.