Die Pflege vor Ort moderieren

Mit der Einführung der Pflegeversicherung hat sich sowohl die Stellung der Kommunen als auch die der freien Wohlfahrtspflege in der Langzeitpflege deutlich verändert. Die Wohlfahrtsverbände gerieten in den Sog der konsequent wettbewerblich orientierten Gestaltung des Pflegemarktes. Heute zeigen sich Grenzen der Ökonomisierung, der zentralistischen Steuerung und der weitgehenden Standardisierung der Pflegeleistungen. Die in den nächsten Jahrzehnten zu be­stehenden Herausforderungen in der Lang­zeitpflege lassen sich im bisherigen System nicht be­wältigen - auch nicht mit einem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff. "Weiter so geht nicht", überschrieb die Bertelsmann-Stiftung 2012 eine Tagung. Wie aber soll es weitergehen?

Reformbedarf der Pflege­versicherung

Die diskutierten Reformansätze sind zu be­­­grenzt. "Notwendig ist vielmehr eine über die derzeit geplanten Reformen hi­nausgehende, auf die Architektur der pflegerischen Versorgung und Pflege zielende Strukturreform, der eine Perspektive einer bedarfsgerechten und integrierten pflegerischen Gesamtversorgung sowie einer qualifizierten und qualitativ hochwertigen Pflege zugrunde liegt und die auf Stärkung der Teilhabe und Gemeinwesen-/Quartiersorientierung setzt", urteilt der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Ent­­wicklung im Gesundheitswesen.¹

Die alltäglichen Probleme, mit denen alte, behinderte und pflegebedürftige Menschen zu kämpfen haben, lassen sich allein mit einer Weiterentwicklung der Pflegeversicherung nicht lösen.

Wesentliche Elemente der Kritik an der bisherigen Performance der Pflegeversicherung in Fällen eines hohen, komplexen Hilfebedarfs, die in Zukunft an Bedeutung gewinnen werden, sind das Teil­leistungs­system und die Schnittstellen. Unter anderem hieran hat sich die Diskussion über die Rolle der Kommunen entzündet.

Stärkung der Kommunen

Unter Betonung der familiären, nachbarschaftlichen und zivilgesellschaftlichen Ressourcen und als Teil einer zukunftsorientierten Pflegepolitik müssen professionelle Pflege, persönliche Hilfen und Beratung das selbstbestimmte Wohnen in der gewählten Umgebung unterstützen und präventiv ausgerichtet sein. Ge­fragt sind je eigene regionale Versorgungskonzepte, die den unterschiedlichen "Gesichtern" des demografischen Wandels, den unterschiedlichen Strukturen und Kulturen gerecht werden und besonders im ländlichen Raum drohende Unterversorgung² vermeiden. Es gilt, eine bedarfsgerechte, lebensweltorientierte Langzeitversorgung sicherzustellen - und dies sektorübergreifend. Das gelingt am besten wohn­quartiersnah unter Beachtung des regionalen/kommunalen Bedingungsgefüges.³

Dieser Befund ruft nach einer starken kommunalen Rolle, die die Phase der "Entpflichtung und Selbstentpflichtung der Kommunen"⁴ beendet. Die Errungenschaft, das Lebensrisiko Pflege in der Sozialversicherung abzusichern, soll nicht infrage gestellt werden. Geht man von einer Weiterentwicklung des bestehenden Systems aus, so hat man es mit zwei maßgeblichen Akteuren zu tun, die ihre spezifischen Stärken und Schwächen aufweisen: Den Kassen fehlt aufgrund der Entwicklung zu immer größeren regionalen und zunehmend überregionalen Einheiten der Ortsbezug. Die Kommunen sind je nach unterschiedlicher Finanzausstattung und Belastung mit Aufgaben beeinträchtigt.

Ein Kooperationsmodell erscheint da­her als eine realistische Reformoption, um Versorgungslücken wirksam zu beheben. Beide Akteure können ihre spezifischen Stärken zur Geltung bringen. Bei der Sozialversicherung liegen diese in der bundesweit oder zumindest regional einheitlichen Gestaltung von Leistungsvoraussetzungen und Verfahren, von Leistungen und der Qualitätssicherung. Die Stärken der Kommunen liegen in der ortsbezogenen Planung und Organisation der Hilfen.

Die Rolle der Kommunen verbindet die originären ­infrastrukturellen Funktionen - die Stadt- und Regionalplanung, die Siedlungsgestaltung, die Beeinflussung von Wohnformen und die Verkehrsplanung mit der kommunalen Pflegestrukturplanung. Das Care Management gehört auf die
kommunale Ebene. Kommunale Aufgabe ist es, Lebensweltbezüge und örtlich kulturelle Bezüge herzustellen, soziale Ein­gebundenheit zu organisieren und die Hilfen durch Nachbarschaft, Freundeskreise und ehrenamtliche Dienste zu unterstützen.

Den Kommunen fällt es zu, den Hilfemix zwischen professionellen und freiwilligen Hilfen zu organisieren. Dies ist der erfolgskritische Faktor schlechthin in einer Gesellschaft, in der die Familien kleiner werden und nicht an einem Ort zusammenbleiben. Die Kommunen als Sozialleistungsträger erleichtern es in diesem Zusammenhang, Verbundkonzepte wirksam werden zu lassen: Vorausgesetzt, sie begreifen ihre Aufgaben als gestalterische Chance und sehen nicht die Abwehr von Ansprüchen sowie die Abgrenzung zu den Pflichten anderer Träger als allein handlungsleitend an.

Vorschlag eines Reform­pakets

Ein Reformpaket muss sich daran messen lassen, dass Pflege nicht allein in einem Sozialversicherungsgesetz geregelt werden kann, dass sie über kleinteilige Leistungsergänzungen⁵ hinausgehen muss so­wie nicht dem Irrtum verfallen darf, mit der Einführung des neuen Pflegebegriffs hätte der Gesetzgeber sein Soll erfüllt. Neben der Verbindung von Pflege und Teilhabe muss die Reform auch das Zu­sam­menspiel gesundheitlicher und pflegerischer Leistungen umfassen. Das Reformkonzept der Autoren dieses Beitrags hat daher mehrere Elemente, die ihre Wirkungen erst im Zusammenspiel erreichen:

• Die Neubestimmung der Schnittstellen zwischen Pflegeversicherung, Krankenversicherung und steuerfinanzierten Teilhabeleistungen (Eingliederungshilfe).
• Die Versorgung von Menschen mit Pflegebedarf im gegliederten ­System der sozialen Sicherung kennt Leistungen der gesundheitlichen, ­hauswirt­schaft­lichen und pflegerischen Unterstützung sowie der sozialen Teilhabe. Medizinische, fachpflegerische und therapeutische Maßnahmen, die von professionellen Akteuren im Gesundheitswesen zur Prävention, Kuration, Rehabilitation und Palliation angeboten werden ("Cure"), sollen dem System der gesetzlichen Krankenversicherung zugeordnet werden. Formen der Sorge und Versorgung, die der Lebensalltag erfordert - personenbezogene Leistungen zur unterstützenden Alltagsgestaltung, hauswirtschaftlichen Basisversorgung, Grundpflege und Förderung der sozialen Teilhabe ("Care") - bleiben im SGB?XI beziehungsweise SGB XII.
• Je nach Steuerungsfunktion der Leistungen ist eine jeweils andere Finanzierungstechnik gefragt: Im Cure-Bereich das Sachleistungsprinzip mit Vollfinanzierung, ergänzt um die Leistungsfinanzierung von Tätigkeiten und Zeiten mit Steuerungsfunktion (Pflege- und Hilfeplanung, Anleitung, Monitoring, Aushandlung). Der Bereich der Care-Leistungen soll nicht weiter als Sachleistung ausgestaltet werden. Der beträchtliche Unterstützungsbedarf muss im SGB XI leistungsrechtlich besser ausgestattet werden. Da das Pflegeversicherungssystem ein Teilleistungssystem ist und auch bleiben soll, hat die Sozialhilfe weiterhin eine ergänzende Funktion.
• Die Schaffung gesetzlicher Grundlagen für die Durchsetzung einer integrierten Steuerung vor Ort, die von den Kommunen im Zusammenwirken mit den anderen Beteiligten moderiert wird.

Geeignete Reformstrategie

Für die Umsetzung dieser drei Reformansätze braucht es ein Bündel an Verbesserungen und neuen Maßnahmen.

• SGB I und SGB IX Qualifizierung der Pflegeleistungen als Teilhabeleistungen - mit der Folge: Anwendbarkeit der Kooperationsnormen des SGB IX;
• leistungsrechtliche Gleichstellung von ambulant und stationär.

Abb. 1: Gemeinsame Hilfeplanung im Rahmen der vorgeschlagenen neuen Strukturen.Quelle: Eigene Darstellung der Autoren.

Um den Durchbruch zu schaffen, braucht es einen Umbau der leistungsrechtlichen Architektur des SGB?XI. Die als Sachleistung ausgestalteten Leistungsansprüche sollten wertgleich in Geldbudgets (Sachleistungsbudgets) umgewandelt werden. Diese erlauben es Pflegebedürftigen, frei zwischen - lizenzierten, qualitätsgesicherten - Dienstleistern zu wählen. Das setzt eine Hilfe- beziehungsweise Versorgungsplanung voraus, um eine am Einzelfall orientierte Kombination aller Leistungen ver­­schiedener Kostenträger zu erreichen.

• Verlagert man die medizinische Krankenpflege in stationären Einrichtungen aus dem SGB XI ins SGB V, wird die Fachpflege (neben "Behandlungspflege" vor allem die Steuerung des Pflegeprozesses) konsequent als Sachleistung dem SGB?V zugeordnet.⁶ Dadurch werden vor allem Hürden bei der flexiblen Gestaltung unterschiedlicher Formen der Pflege in Gruppen (in Quartier, Wohngemeinschaft, Heim) be­seitigt und zudem ein finanzielles Interesse der Krankenkassen an stationären Versorgungsformen aufgehoben. Das kann beitragssatz- und wettbewerbsneutral organisiert werden.⁷ Derselbe Gedanke gilt für die Finanzierung der Steuerung der medizinisch-pflegerischen Prozesse durch die Fachkräfte, die einheitliche GKV-Leistung werden sollte.
• Das dritte wesentliche Element betrifft das Verhältnis von Pflegeversicherung und Sozialhilfe. Beide Bereiche stehen vor zwei gleichartigen Herausforderungen: dem demografischen Wandel und neuen Ansprüchen auf Teilhabe, Selbstbestimmung und Selbstständigkeit. Ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff, der an den Kompetenzeinschränkungen ansetzt und teilhabeorientiert ist, entzieht den bisherigen Abgrenzungsversuchen nach Begriff, Ziel und Zweck der Pflege- beziehungsweise Eingliederungshilfeeinrichtung keine rechtssystematische Grundlage mehr. Das Prinzip der Eingliederungshilfe-Reform, im Hinblick auf die Personzentrierung die begriffliche Unterscheidung zwischen ambulanten und stationären Leistungen aufzuheben, führt dazu, dass es nur noch Fachleistungen gibt. Dringend zu empfehlen ist, die Pflege- und Eingliederungshilfe-Reform miteinander zu verknüpfen.
• Ein wesentlicher Kern der Reform ist die rechtliche und tatsächliche Absicherung der Kooperation zwischen den Sozialleistungsträgern, um die personenbezogene integrierte Hilfeplanung und Leistungserbringung zu erreichen. Dazu müssen die Kooperationsnormen im SGB IX gebündelt werden, nicht nur für Eingliederungshilfe und Rehabilitation, sondern auch für die Pflege.

Teilhabeorientierte Pflege gehört mit zu den Reha-Leistungen. Die einzelnen Elemente sind die folgenden:

• Vor allen Normierungen steht die Verbesserung der sozialen Aufmerksamkeit, eine Aufgabe, die unmittelbar die kommunale Koordinierung anspricht. Es bedarf sowohl zivilgesellschaftlicher Akteure als auch einer verfügbaren lokalen Infrastruktur von fachlich ausgerichteten Agenturen, die Wissen, Haltung und Kultur vermitteln, an die aber auch Handlungsbedarf im Sinne "öffentlicher Hilfen" adressiert werden kann, wie beispielsweise in der Kinder- und Jugendhilfe.
• Die Gleichzeitigkeit eines Neuen Be­gutachtungsassessments (NBA) in der Pflege mit dem Impuls einer Bedarfsfeststellung nach bundeseinheitlichen Kriterien in der Eingliederungshilfe legt die Forderung nach einer übergreifenden Assessment-Agentur auf Landesebene nahe.
• Hiermit wird die Basis für eine gemeinsame Hilfeplanung mit klarer Federführung des/der überwiegend Zuständigen geschaffen. Nach in SGB IX und SGB?X vorhandenen gesetzlichen Mustern sollte diese Person gegenüber dem/der Betroffenen als Beauftragte(r) in der Phase der Hilfeplanung und Bewilligung auftreten (s. Abb.?1).
• Die Koordination der Leistungen muss Dienstleister, Partner, Angehörige und Nachbarn einbeziehen und ist nur nahe am Klienten effektiv. Dazu ist auf individueller Ebene eine "Pilotfunktion" erforderlich, die die Betroffenen "im unüberschaubaren Wald der Akteure" auf den richtigen Pfaden zu den Leistungen führt, die sie jeweils brauchen. Die Begleitung des Einzelfalls ist eine Aufgabe, die sowohl die Pflegestützpunkte wie auch die anderen Beratungsstellen regelmäßig überfordert.
• Im Zentrum des Netzes - unter anderem als Instrument kommunaler Moderation und Koordination - sind nach unserem Vorschlag die Servicestellen für Pflege und Teilhabe, zu denen die Pflegestützpunkte einerseits und die SGB-IX-Beratungsstellen andererseits weiterentwickelt werden, um ihre strukturellen Probleme zu überwinden. Sie sollen eine Vermittlungs- und Weiterleitungsfunktion haben.
• Auf institutioneller Ebene müssen Beratung und Koordination in der Region (auf Kreis- und Landesebene) zusammengeführt und in die kommunale Daseinsvorsorge als Pflichtaufgabe eingebettet werden. Allein in kommunaler Verantwortung lässt sich die Widersprüchlichkeit der Steuerungen von wettbewerbsorientierter Krankenversicherung, einheitlich handelnder sozialer Pflegeversicherung, wettbewerbsorientierten Leistungserbringern und einheitlichen Fürsorgeleistungen überwinden.

Gestaltungswillen von Bund, Ländern und Kommunen

Das beschriebene Reformpaket würde, das muss man zugeben, außerordentlichen Gestaltungswillen nicht nur der Bundesregierung, sondern auch bei Ländern, Kommunen und anderen Akteuren erfordern.

Ein Ansatz, der bescheidenerer wäre - indem er auf die Übertragung der Mittelverwaltung verzichtet -, bestünde darin, Optionskommunen über eine gesetzliche Experimentierklausel die Möglichkeit zu geben, die Koordination wahrzunehmen. Der von den kommunalen Spitzenverbänden aufgegriffene Vorschlag der Kooperationskommunen⁸, der gegebenenfalls mit dem PSG II (Pflegestärkungsgesetz) umgesetzt werden könnte, sieht vor, dass Kommunen (Stadt- und Landkreise) auf Übernahme einer steuernden Funktion in der Langzeitpflege optieren können, mit entsprechender Verpflichtung der Kassen und Kommunen, vertraglich zu einer Ko­operation beim Care- und Case Manage­ment zu gelangen (s. Abb.?2, S. 18).

Ausblick und ­Gretchenfrage

Auch die freie Wohlfahrtspflege ist in den Jahrzehnten der Pflegeversicherung pflegepolitisch in die Defensive geraten. Man hat sich den Qualitätsnoten angeschlossen, sich unternehmensstrategisch gegenüber Wettbewerbern auf dem Pflegemarkt entwickelt und dabei häufig sowohl den Bezug zum Ort, aber auch Aspekte der weltanschaulichen Orientierung zurückgestellt. Auf beides wird es in der Zukunft stärker als in der Vergangenheit ankommen. Denn die Herausforderungen der Pflege sind vor allem kultureller Art, und dies ist eine Frage, die sich nicht allein mit Mitteln der Sozialversicherung und des Wettbewerbs lösen lässt.⁹

Abb. 2: Stärkung der Kommunen durch das Pflegestärkungsgesetz (PSG II).Quelle: Eigene Darstellung der Autoren.

Auch die sozialräumliche Orientierung wird an Bedeutung gewinnen: Sind doch, wie beschrieben, die Antworten auf den künftigen Pflegebedarf nur im intelligenten "Profi-Bürger-Technik-Mix" zu finden. Hier sind Kirchen, sind Wohlfahrtsverbände die Akteure, die am ehesten die Regiefunktion für wohlfahrtspluralistische Mixturen ausfüllen können: kulturell, strukturell und professionell. Den Wohlfahrtsverbänden ist sehr zu empfehlen, sich aus einer defensiven Rolle in der Pflegepolitik zu verabschieden und sich zu Treibern einer Neuorientierung in Pflege und Teilhabe zu machen - so wie sie in diesem Beitrag vorgeschlagen wird. Viele in der freien Wohlfahrtspflege organisierte Träger sind und waren Promotoren einer Stärkung der lokalen Perspektive: Ob "Soziales neu gestalten (Song)" oder örtliche Heime, die sich konsequent für den Sozialraum öffnen oder als Kirchengemeinde den Weg in Richtung einer Caring Community einschlagen: Beispiele gibt es viele - zu einer die Wohlfahrtspflege insgesamt profilierenden Strategie ist das alles aber noch nicht gereift. Eine Stärkung der Kommunen und der lokalen Politik fordert die Wohlfahrtspflege heraus: Die Verbände müssen sich pflegepolitisch neu orientieren. Ist die Mitwirkung in der ge­meinsamen Selbstverwaltung auf Bundesebene der Schlüsselfaktor für ihren Einfluss? Oder besinnen sie sich neu auf die örtliche Ebene, wo sie ihre intermediäre Funktion und Stärke entfalten können - mit entsprechenden Strategien und einer eigenen Governance-Kompetenz, die im Kern nicht im Aushandeln von Pflegesätzen liegt? Wenn sie diese Kompetenz nicht in den Fokus rücken, dann kann eine Stärkung der Kommunen für die Verbände auch zum Problem werden: Sie sind dann nur ein weiterer - und dazu auch noch dezentral agierender - Kontrolleur und Steuerer.

Die Verbände haben aber auch die Chance, gemeinsam mit den Kommunen innovative, wohlfahrtspluralistische Infrastrukturen und Arrangements zu befördern. Sie können sich als lokale Performer bewähren - und den vielen Modellprojekten eine Chance in der Breite geben. Das läge ganz auf der Linie der hier vorgestellten Überlegungen zu einer Struk­tur­reform.

Anmerkungen
1.?Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechte Versorgung - Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche. Gutachten, Berlin, 2014, S.?540. Download: www.svr-gesundheit.de, Suchbegriff: "Gutachten 2014".
2. Vgl. Rothgang, H.; Müller, R.; Unger, R.: Themenreport Pflege 2030. Download: www.bertelsmann-stiftung.de, Suchbegriff: "Themenreport Pflege".
3. Vgl. Sachverständigenrat, a.a.O., S. 458.
4. Gohde, J.: In Würde alt werden. Herausforderungen für das Zusammenleben. In: Pro Alter 45, 2013, S. 10-15.
5. Vgl. Sachverständigenrat, a.a.O., S. 514.
6. Hoberg, R.; Klie, T.; Künzel, G.: Strukturreform Pflege und Teilhabe. Freiburg: FEL Verlag, 2013, S. 15.
7. Siehe dazu ebd., S. 28 f.
8. Vgl. Klie, T.; Hoberg, R.; Künzel, G.: Case- Management-Stärkungsgesetz? Konzeptionelle und gesetzgeberische Optionen für die Verankerung der Pflegeberatung auf kommunaler Ebene im PSG II. In: Case Management Zeitschrift Heft 1/2015. Heidelberg: medhochzwei Verlag, i.E.
9. Vgl. Klie, T.: Wen kümmern die ­Alten? - Auf dem Weg in eine sorgende Gemeinschaft. München: Droemer-Knaur, 2014.