Prozesse der Konsolidierung
1995 | Das Marienhospital Altenessen war ein Krankenhaus im Essener Stadtteil Altenessen. Es zählte zum Träger Katholisches Klinikum Essen, das seit 2014 Teil der Gruppe Contilia ist. Diese plant seit 2018 den Abriss und Neubau des Marienhospitals, Ende 2020 erfolgte die Schließung; während der Corona-Pandemie diente das Gebäude zeitweise als Impfzentrum.Foto: Achim Pohl
Caritas in NRW Wie haben Sie seit den 70er-Jahren die Situation der Krankenhäuser in NRW erlebt?
Dr. Rudolf Kösters: Fast alle Krankenhäuser waren aus der Not der Zeit im 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts gegründet worden, weil Patienten anders nicht adäquat versorgt wurden. Viele Pfarrgemeinden und Initiativen von auch religiös geprägten Bürgern hatten auf das große Elend, das während der Industrialisierung entstanden war, mit Initiativen und Stiftungen reagiert. Deswegen gab es in unserem Land einen großen Bestand an Krankenhäusern.
Mit der enormen Entwicklung der Medizin und der Versorgungsmöglichkeiten musste man in den 70er-Jahren darüber nachdenken, wie dieses große Angebot bedarfsgerecht umzubauen ist. Denn damals machten sich die Krankenhäuser gegenseitig viel Konkurrenz; die Inanspruchnahme war durchschnittlich relativ gering bei sehr langen Verweildauern. Das veränderte die Anforderungen an die Krankenhäuser enorm. Der sich entwickelnde Gesundheitsmarkt und seine Rahmenbedingungen erforderten zukunftsfähigere Einheiten. Das ließ sich nicht für jedes Krankenhaus erreichen. Als ich 1976/77 beim Diözesan-Caritasverband Münster als Spitzenverband der katholischen Krankenhäuser anfing, waren dort 120 Krankenhäuser organisiert, knapp zehn Jahre später war der Bestand halbiert. Wir haben uns gegen die Schließung so vieler Krankenhäuser nur in wenigen Fällen wirklich gewehrt, weil wir akzeptiert haben, dass wir eine Strukturbereinigung brauchen. Nur dann konnten die verbleibenden kirchlichen und auch säkularen Krankenhäuser tatsächlich versorgungsgerecht arbeiten und wirtschaftlich über die Runden kommen. Das Krankenhausfinanzierungsgesetz des Bundes lieferte die Instrumente, Krankenhäuser umzuwandeln in andere Versorgungseinrichtungen, meist Altenheime, aber auch Behinderteneinrichtungen, auch mal ein Gemeindezentrum. Das war dann doch sehr schnell auch kirchenintern Konsens. Gewehrt haben wir uns dort, wo wir meinten, dass Krankenhäuser in Kooperation mit einem größeren Nachbarkrankenhaus noch eine Zukunftsperspektive haben.
Caritas in NRW: 1980 gab es einen Beschluss des Bundesverfassungsgerichts, demzufolge das nordrhein-westfälische Krankenhausgesetz von 1975 in einigen Punkten das verfassungsmäßige Selbstbestimmungsrecht der Kirchen verletzt, es ging dabei um die Kirchlichkeit. Waren solche Verfahren Teil der Abwehrkämpfe?
Dr. Rudolf Kösters: Ja, das waren Abwehrkämpfe, aber nicht nur. Der Staat sollte nicht beliebig sagen können, welches Krankenhaus zu schließen ist. Das Bundesverfassungsgericht hat darauf hingewiesen, dass es wichtige andere Ziele gibt und nicht nur die Bedarfsgerechtigkeit zählt. Vielfalt muss eine Rolle spielen. Wenn wir nur noch kommunale oder staatliche Krankenhäuser hätten, müsste man sich wirklich ein bisschen Sorgen machen. Für die Patienten ist diese Konkurrenz zwischen den Trägern gut.
1995 | "Grüne Damen" (und Herren), ursprünglich nach der Farbe ihrer Kittel so benannt, sind Ehrenamtliche im Krankenhausbesuchsdienst, die Schwäche und Krankheit nicht scheuen, sondern den Kontakt zu Kranken suchen, Kranke ansprechen und auch mit belastenden Situationen umgehen. Das Bild zeigt eine Situation der christlichen Krankenhaushilfe im Franziskus-Hospital Münster.Foto: Achim Pohl
Caritas in NRW: Welche Rolle spielten die katholischen Krankenhäuser für die Caritas?
Dr. Rudolf Kösters: Das hing oft mit Personen zusammen, die in den Verbänden Verantwortung getragen haben. Josef Voß, Vorsitzender des Diözesan-Caritasverbandes in Münster, der dann Weihbischof wurde, hat sich für die katholischen Krankenhäuser unglaublich eingesetzt. Er war bereit, sich zum Vorsitzenden des Katholischen Krankenhausverbandes auf Bundesebene wählen lassen. Auch Prälat Johannes Kessels in Essen, der für die katholischen Krankenhäuser lebte, stand im politischen Raum in höchstem Ansehen oder auch Aachens Diözesan-Caritasdirektor Prälat Peter Buchholz. Denn das katholische Krankenhaus spielte immer auch in der Caritas eine große Rolle nicht nur als Beitragszahlender, sondern als Repräsentanz der Idee einer Präsenz der Kirche in der Welt. Später, weil die Dinge komplizierter wurden, empfand man manches Mal die Krankenhäuser als Belastung, weil es darum ging, sie leistungsmäßig à jour und wirtschaftlich stabil zu halten. Die Vorschriften wurden immer detaillierter. Um alles nachzuhalten, brauchte es einen großen Fach-Apparat, und dieser Apparat kann sich natürlich schon mal verselbstständigen. Dann wächst die Distanz zu den Diözesen und den Diözesan-Caritasverbänden.
Caritas in NRW: Wenn die Bistümer sparen müssen, reicht die Kraft nicht mehr?
Dr. Rudolf Kösters: Wo die Kirchensteuereinnahmen rapide zurückgehen, schwinden Spielräume, auf Diözesanebene den Krankenhäusern bei Umstrukturierungen finanziell und inhaltlich zu helfen. Im Bistum Essen, wo ich bis vor Kurzem noch in Aufsichtsgremien Verantwortung trug, taucht am Horizont immer wieder die Finanzierungsfrage auf. Dort musste man die Trägerschaft einzelner Krankenhäuser von den Pfarrgemeinden an die mittlerweile gewachsenen größeren Trägereinheiten übertragen. Im Bistum Essen sind 19 von 20 Krankenhausstandorten in nur noch drei Trägergesellschaften organisiert. Management und Aufsicht sind inzwischen enorm verdichtet und professionalisiert worden. Wenn die Diözesen diese spezialisierten Aufgaben nicht mehr leisten können, geht umso mehr Verantwortung auf groß gewachsene Trägergesellschaften über.
Im Erzbistum Paderborn ist die Situation nicht vergleichbar; dort ist das Bistum in der diözesanen Trägergesellschaft Cura stark engagiert, aber die wirtschaftliche Situation ist eine andere.
Weil die Krankenhäuser auch nicht geringe Beiträge zahlen, erwarten sie und erhoffen es, dass die Kirche und ihre Caritas sie vor allem in der spitzenverbandlichen Lobbyarbeit unterstützt. Was ja auch geschieht. Denn eine verbandliche Vertretung ist in der Politik schon entscheidend. Ich war ja selbst viel und lange unterwegs in der Politikvertretung: Die Verbände werden gehört und nicht die einzelnen Krankenhäuser. Deswegen leisten die Krankenhäuser auch ihre Mitgliedsbeiträge in den Diözesan-Caritasverbänden und dem Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (kkvd).
Dr. Rudolf Kösters war Krankenhausreferent beim Diözesan-Caritasverband Münster, später Geschäftsführer bei der Franziskus-Stiftung in Münster, einem der größten Krankenhausträger in Deutschland.Foto: Markus Lahrmann
Caritas in NRW: Sie wurden später Geschäftsführer eines großen Krankenhausträgers und engagierten sich als Verbandsvertreter: 2001 als Präsident der Krankenhausgesellschaft NW (KGNW) stritten Sie gegen ein teures Gutachten, das die Krankenkassen in Auftrag gegeben hatten. Da ging es wieder um Krankenhaus-Schließungen?
Dr. Rudolf Kösters: Damals sollten auf einen Schlag um die 35 Krankenhäuser geschlossen werden. Nach unserer Einschätzung waren auch noch überwiegend die verkehrten Krankenhäuser in den Blick genommen worden. Wir waren konsterniert, dass solche Listen ohne Rücksprache mit Leuten, die die Versorgungsräume kannten, zusammengestellt wurden. Für die betroffenen Krankenhäuser ist es extrem schwierig, sich aus der negativen Propaganda zu befreien, wenn sie erst einmal in so einem Gutachten genannt werden. Die sind dann angezählt. Das war politisch falsch eingestielt, die Landesregierung hätte sich mit uns an einen Tisch setzen sollen. Wir hätten das Ziel gemeinsam formulieren können, und wir wären das Ganze viel konstruktiver angegangen und erfolgreicher gewesen.
Beim Folgegutachten haben wir dann die KGNW das erste Mal dahin gebracht, im engeren Vorstand Schließungen von Krankenhäusern im Vorfeld zuzusagen. Wir waren bereit, Betten abzubauen, ganze Abteilungen rauszunehmen oder sogar ganze Krankenhäuser zu schließen. Das war allerdings ein Riesenschritt, auch intern zu sagen: Jawohl, wir stellen uns dieser Aufgabe, wir werden weiter gesundschrumpfen müssen und uns umbauen müssen.
Caritas in NRW: Wie geht so was?
Dr. Rudolf Kösters: Wenn man nicht nur gelegentlich eine Stippvisite macht, sondern über viele Jahre die Entwicklung der Krankenhäuser beobachtet und sich mit ihnen vor Ort regelmäßig auseinandersetzt, merkt man, wo es Aufschwung und wo es - meist schleichenden - Niedergang gibt. Man kriegt hochdifferenzierte Statistiken. Da bekommen Sie enorm viele Eindrücke, Zahlen und Hinweise. Auch die Krankenkassen erhalten diese Statistiken und sagen Ihnen auf den Kopf zu: "Das sieht da nicht gut aus", "das geht peu à peu bergab", "das hat sich überholt", "die operieren noch mit alten Techniken". In einer bestimmten Phase spürt das auch die Bevölkerung. Dann gehen die Menschen nach und nach woandershin. Natürlich gehört zu fast jeder Schließung eine Bürgerinitiative, die bis zum Regierungspräsidenten oder vielleicht sogar bis zum Gesundheitsministerium nach Düsseldorf fährt, manchmal mit schwarzen Särgen. Es gibt immer Betroffene und Verlierer. Aber nach so einer Demo ist oft die Luft raus, weil die Schwäche der eigenen Position durchaus nicht verborgen bleibt.
Caritas in NRW: Sie waren nicht nur Präsident der KGNW, sondern haben auch als Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) die Einführung der DRG (Diagnosis Related Groups = Fallpauschalen) forciert, also diesen kompletten Systemwechsel bei der Finanzierung stationärer Gesundheitsleistungen miterlebt und mitgestaltet. Da ging es um die Ablösung der Bettenzahl als Richtgröße hin zu einer Leistungsbeschreibung entsprechend der Krankheitsdiagnose. War das ein Schritt von der menschenzentrierten Versorgung hin zu einer wirtschaftsorientierten Versorgung?
1996 | Das Pius-Hospital Ochtrup war ein kleines Krankenhaus in Ochtrup, das seit 1873 existierte. Zum Jahresende 2020 ging diese Ära zu Ende. Aus dem Pius-Krankenhaus wurde das Pius-Stift mit Plätzen für die Tages- sowie die Kurzzeitpflege. Hintergrund der Entscheidung waren wirtschaftliche Aspekte.Foto: Achim Pohl
Dr. Rudolf Kösters: Die Krankenhäuser wurden von allen Seiten unter Druck gesetzt, genauer nachzuweisen, was sie leisten und wofür sie Geld haben möchten. Dieser Forderung konnten sie sich nicht weiter widersetzen. Es gab damals Krankenhäuser, die ungerechtfertigt höhere Pflegesätze hatten als andere Krankenhäuser, wo vielleicht mal Ordensschwestern gewesen waren, die sie deutlich kostengünstiger machten. Das ursprüngliche System der relativ pauschalen Leistungsvergleiche war im Laufe der Zeit richtig ungerecht geworden. Es ging um eine gerechtere Finanzierung, und dazu musste man auch gerechter darlegen, welche Leistung man erbringt. Also haben mit dem ICD, der internationalen Klassifikation der Krankheiten, und dem Prozeduren-Katalog neue maßgebliche Eckpfeiler Einzug in das Leistungserfassungs- und Abrechnungssystem gehalten.
Die Kosten werden heute nicht irgendwie theoretisch berechnet, sondern mehr als 200 Krankenhäuser müssen jährlich hochdifferenziert ihre Kosten darlegen, aus denen das Finanzierungssystem entwickelt wird. Das ist im Prinzip ein sehr gerechtes System, hat sich allerdings inzwischen auch verselbstständigt. Wer sehr viele erforderliche und belegbare notwendige Leistungen erbracht hat, erlöst viel Geld. Wenn man nach der Behandlung den Patienten so schnell wie möglich wieder verlegt oder entlässt, spart man Kosten. Grundsätzlich gilt: Mit jedem Finanzierungssystem gehen erwünschte und unerwünschte Wirkungen einher. Letztere gilt es zu begrenzen und einzudämmen. Aber ich bin überzeugt: Im Vergleich zum Beispiel zu den angelsächsischen Ländern handeln unsere Krankenhäuser, Ärzte und Pflegenden auf einem hohen ethischen Standard.
Caritas in NRW: Ist das heute noch so?
Dr. Rudolf Kösters: Ja. Wir haben Verweildauern von Patienten, die sind noch fast doppelt so hoch wie die in den USA. Wir haben in Deutschland eine tolle Gesundheitsversorgung. Die USA haben mit der halb so hohen Verweildauer mehr als doppelt so hohe Ausgaben im Gesundheitswesen. Aber es stimmt auch: Wenn man die Verweildauern weiter reduziert, führt das zu einer Verschlechterung der gesundheitlichen Versorgung insgesamt und einer Explosion der Kosten an anderer Stelle. Das wird leider viel zu häufig übersehen, auch übrigens bei der Bertelsmann-Stiftung in ihrem jüngsten Krankenhaus-Gutachten.
Caritas in NRW: Die DRG haben sich im Grunde bewährt, müssen jetzt aber modifiziert werden?
Dr. Rudolf Kösters: Dieses wirklich sehr ausgefuchste System ist über Jahre hervorragend weiterentwickelt worden, allerdings hat plötzlich die Politik hineinregiert und normative Vorgaben gemacht. Das war eine Todsünde. Man muss heute sehr viele Patienten behandeln, um die Fixkosten auf jeden Fall zu decken, damit man sein Personal bezahlen kann, Weihnachtsgelder usw. Mein Plädoyer: einen Großteil der Fixkosten gesondert finanzieren, den übrigen Teil weiterhin über die DRG. Es bliebe bei einer guten Abbildung des Leistungsgeschehens in den Krankenhäusern, aber man nimmt damit den Druck raus, möglichst viele Patienten zu behandeln. Damit würde man Anreize drastisch reduzieren, dass Krankenhäuser zum Beispiel operieren, wenn es noch nicht unbedingt medizinisch nötig ist.
Caritas in NRW: Schauen wir seit der Corona-Pandemie mit einem veränderten Blick auf unsere Krankenhäuser und ihre wichtige Funktion in der Daseinsvorsorge?
Dr. Rudolf Kösters: Manche Geschäftsführer meinen, sie seien jetzt unangreifbar geworden: Krankenhäuser werden gebraucht, wir in Deutschland waren doch stärker als in den anderen Ländern Europas. Doch die Gesundheitsexperten werden sich das genauer anschauen. Der weit überwiegende Teil der Krankenhäuser war sehr hilfreich, aber manche haben auch nur so Ausfallprämien kassiert.
Caritas in NRW: Die werden bei der nächsten Sparrunde an ihrer Qualität gemessen?
Dr. Rudolf Kösters: Es gibt eine Korrelation zwischen Größe und Qualität, aber es gibt durchaus auch kleinere Abteilungen, die aufgrund des Zusammenspiels von Pflegeteam und Ärzten über Jahre ein Höchstmaß an Qualität leisten. Man darf nicht einfach so grob sagen, wer viel macht, macht auch die beste Qualität. Manchmal muss man sogar vermuten, dass dann, wenn sehr viel gemacht wird, der Komplexitätsgrad insgesamt steigt bis zu einem Kipppunkt und danach eventuell die Qualität sogar wieder abnimmt. Im gemeinsamen Bundesausschuss auf Bundesebene werden heutzutage sogenannte Mindestmengen definiert, die die Qualität der Gesundheitsleistungen garantieren sollen. Dieses Mindestmengenkonzept hat was verführerisch Einfaches, aber ich warne davor, das zum alleinigen Maßstab zu machen. Das geht natürlich ganz schnell zulasten unserer kleineren Krankenhäuser. Man muss die wirkliche Ergebnisqualität messen.
Caritas in NRW: Vielen Dank für das Gespräch!
Das Interview führte Markus Lahrmann.
Dieser Beitrag erschien zuerst im November 2022 in einer Sonderausgabe der Zeitschrift "caritas in NRW" aus Anlass des 50jährigen Erscheinens.