So ist das Gesundheitssystem organisiert
Wer muss sich versichern?
KNA / Oppitz
In Deutschland gilt eine Krankenversicherungs-Pflicht für alle hier lebenden Bürger(innen). Arbeitnehmer(innen) und Rentner(innen), deren Einkommen unter einer bestimmten Höhe liegen, der sogenannten Versicherungspflicht-Grenze, sind in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Die Versicherungspflichtgrenze wird jedes Jahr neu festgelegt, für 2018 liegt sie bei einem Jahreseinkommen von 59.400 Euro brutto, für 2019 soll sie auf 60.750 Euro angehoben werden. Arbeitnehmer mit höheren Einkommen, Selbständige und Beamte können wählen, ob sie sich gesetzlich oder privat versichern wollen. In der gesetzlichen Kasse sind Kinder und nicht-berufstätige Ehepartner mitversichert, ohne selbst einen Beitrag zu zahlen. Bei einer privaten Krankenversicherung muss für jedes Familienmitglied eine Versicherung abgeschlossen werden.
Wer bezahlt die Leistungen der Krankenkasse?
Die Krankenkassen wirtschaften mit den Beiträgen, die die Versicherten und ihre Arbeitgeber einzahlen. Der Beitragssatz liegt 2018 bei 14,6 % des Bruttoeinkommens. Diesen Beitrag tragen Arbeitgeber und Arbeitnehmer ab 2019 wieder je zur Hälfte.
Wie wird der Versicherungsbeitrag berechnet?
Bei den gesetzlichen Krankenkassen gilt das Solidaritätsprinzip: Jede/r Versicherte hat das Recht auf die gleiche Leistung, obwohl die Beiträge sich an unterschiedlich hohen Einkommen orientieren. Es gibt allerdings eine Obergrenze: Was jemand über die jährlich angepasste Beitragsbemessungsgrenze hinaus verdient (2018 liegt diese bei 4.425 Euro monatlichem Brutto-Einkommen), wird nicht mitgerechnet.
Die einzelne gesetzliche Krankenkasse kann ihren Mitgliedern einen Bonus gewähren, also etwas vom Beitrag zurückzahlen, oder einen Zusatzbeitrag (Malus) von ihnen verlangen, der dem allgemeinen Beitragssatz von 14,6 % des Bruttoeinkommens aufgeschlagen wird. Im Jahr 2018 liegt der Zusatzbeitrag im Durchschnitt aller Kassen bei 1,0 Prozent. Auch den Zusatzbeitrag tragen Arbeitgeber und Arbeitnehmer ab 2019 wieder je zur Hälfte.
Private Krankenversicherungen berechnen den Versicherungsbeitrag nach individuellen Risikofaktoren: Wer gesundheitlich weniger fit ist oder aus anderen Gründen voraussichtlich mehr Leistungen in Anspruch nehmen wird, zahlt mehr.
Welche Leistungen bezahlen die Kassen?
Ein gesetzlicher Leistungskatalog schreibt vor, was alle gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten bezahlen müssen. Dazu gehören unter anderem Vorsorgeuntersuchungen, Standardimpfungen, Behandlungen bei Krankheiten, Unfällen sowie Krankenhausaufenthalte. Der Spielraum für die Kassen, darüber hinaus noch Leistungen anzubieten, ist gering.
Zahnersatz gehört nicht zum Leistungskatalog. Die gesetzlichen Kassen müssen ihn aber mit mindestens 50 Prozent bezuschussen, wenn er medizinisch notwendig ist.
Medikamente werden nur bezahlt, wenn sie verschreibungspflichtig sind.
Was müssen Versicherte zuzahlen?
Für alle Leistungen, zum Beispiel Behandlungen im Krankenhaus, Medikamente oder Hilfsmittel aus dem Sanitätshaus, müssen erwachsene gesetzlich Versicherte 10% des Preises, höchstens aber zehn Euro selbst hinzuzahlen. Bei Krankenhaus-Aufenthalten beträgt die Zuzahlung zehn Euro pro Tag, begrenzt auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr.
Die jährliche Eigenbeteiligung einer versicherten Person darf insgesamt zwei Prozent ihrer Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Bei einem Monatseinkommen von 2600 Euro beispielsweise wären das maximal 624 Euro im Jahr. Für chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von einem Prozent der Bruttoeinnahmen. Bei Familien erniedrigt sich die Belastungsgrenze durch die Kinderfreibeträge und gegebenenfalls den Freibetrag für den Ehepartner, während bei Bezieher(inne)n von Sozialhilfe der Regelsatz des sogenannten Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage gilt.
Wie werden Ärztin/Arzt und Krankenhaus bezahlt?
Bei der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Sachleistungsprinzip: Die Kassen schließen Verträge mit Ärzt(inn)en, Krankenhäusern oder Apotheken und rechnen direkt mit ihnen ab. Deshalb müssen gesetzlich Versicherte nichts für die Leistungen bezahlen. Sie haben einen Anspruch darauf zu erfahren, welche Leistungen von ihren Ärzt(inn)en und Krankenhäusern abgerechnet wurden. Von diesem Recht machen allerdings nur wenige Gebrauch.
Privatversicherte strecken dagegen meist die Kosten bei Ärztin/Arzt, Krankenhaus und Apotheke vor und bekommen diese von der Kasse erstattet. Einige gesetzliche Kassen bieten diese Möglichkeit ebenfalls an und gewähren dafür einen Bonus.
Wofür ist die Pflegeversicherung zuständig?
Braucht jemand für mindestens sechs Monate oder auf Dauer Hilfe im Alltag, entscheidet der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) über die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade. Dann ist die Pflegeversicherung für die Versorgung des älteren, behinderten oder schwerkranken Menschen zuständig. Anders als die Krankenversicherung kommt sie aber nicht für alle notwendigen Leistungen auf, sondern nur für eine Grundversorgung. Im Jahr 2018 liegt der Beitrag zur Pflegeversicherung bei 2,55 Prozent bzw. für kinderlose Versicherte, die älter als 23 Jahre sind, bei 2,80 Prozent von Lohn, Gehalt oder Rente.
