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Was bezahlt die Pflegeversicherung?

Die Pflegeversicherung ist die wichtigste Quelle für die Finanzierung der Kosten einer Pflegebedürftigkeit. Für die Pflege zu Hause gibt es andere Leistungen als für die Pflege im Heim. Die Höhe richtet sich unter anderem nach der Pflegestufe, in die die Pflegeperson eingeordnet wurde. Womit Sie rechnen können, erfahren Sie hier.

Die Leistungen aus der Pflegeversicherung unterscheiden sich je nach Art und Ort (zu Hause oder im Heim) der Pflege sowie nach dem Schweregrad der Pflegebedürftigkeit (Pflegestufen). Sie werden überwiegend als Sachleistungen erbracht. Zum Beispiel durch die (teilweise) Übernahme der Kosten eines ambulanten Pflegedienstes. Nur im Fall der häuslichen Pflege durch pflegende Angehörige, Freunde, Nachbarn oder andere Pflegepersonen bezahlt die Pflegekasse ein Pflegegeld aus.
Zu den Grundleistungen der Pflegeversicherung gehören

• Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) 
• Hauswirtschaftliche Versorgung  
• Pflegehilfsmittel und technische Hilfen  
• Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen 

sowie bei teilstationärer und vollstationärer Betreuung zusätzlich: 

• soziale Betreuung  
• medizinische Behandlungspflege 

Wenn der Zuschuss aus der Pflegekasse zusammen mit dem eigenen Einkommen und Vermögen nicht ausreicht, um die Kosten zu decken, können Sie beim Sozialamt ergänzend Sozialhilfe in Form von Hilfe zur Pflege beantragen. 

Die Leistungssätze der Pflegeversicherung sind gedeckelt: Die tatsächlich anfallenden Kosten werden in vielen Fällen nicht vollständig abgedeckt. Anträge auf die Leistungen müssen bei der Pflegekasse der Krankenkassen gestellt werden. 

Leistungssätze der Pflegeversicherung

Die Pflegekasse erstattet monatlich für erbrachte Leistungen maximal folgende Leistungssätze, gestaffelt nach Pflegestufen und abhängig von der Leistungsform.

Häusliche Pflege durch Angehörige oder andere Pflegepersonen

Pflegestufe I: 235 Euro
Pflegestufe II: 440 Euro
Pflegestufe III: 700 Euro

Pflegende Angehörige, die nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig sind, können die Einzahlung von Beiträgen in die Gesetzliche Rentenversicherung beanspruchen. Die Beiträge werden von der Pflegekasse oder den Festsetzungsstellen für die Beihilfe bezahlt, wobei sich die Höhe der Beiträge am Umfang der Pflegetätigkeit orientiert. Dieser wiederum ist von der Pflegestufe abhängig. Während der Pflegetätigkeit besteht auch Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung. Pflegende, die nach der Pflegetätigkeit wieder ins Erwerbsleben zurückkehren, haben zudem Anspruch auf Unterhaltsgeld, wenn sie an Maßnahmen der beruflichen Weiterbildung teilnehmen.

Häusliche Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst

Pflegestufe I: 450 Euro
Pflegestufe II: 1.100 Euro
Pflegestufe III: 1.550 Euro

Bei der häuslichen Pflege werden die Kosten eines ambulanten Dienstes (teilweise) von der Pflegekasse übernommen (Sachleistung). Liegt der dafür benötigte Betrag unter der Summe, die dem Pflegebedürftigen aufgrund seiner Pflegestufe zusteht, können sich die pflegenden Angehörigen ein anteiliges Pflegegeld auszahlen lassen. Da in diesem Fall Sach- und Geldleistung kombiniert sind, wird diese Leistung als "Kombinationsleistung" bezeichnet. 

Rechenbeispiel

Ein Pflegebedürftiger in Pflegestufe I hat Sachleistungen durch den ambulanten Pflegedienst im Wert von 286 Euro in Anspruch genommen. Der ihm insgesamt zustehende Höchstbetrag beläuft sich auf 450 Euro. Damit hat er die ihm zustehende Pflegesachleistung erst zu 63 Prozent ausgeschöpft. Von dem seiner Pflegestufe entsprechenden Pflegegeld (Geldleistung in Höhe von 235 Euro) stehen ihm somit noch 37 Prozent zu, also rund 87 Euro. 

Um der Pflegekasse erhöhten Verwaltungsaufwand zu ersparen, ist ein Pflegebedürftiger, der sich für die Inanspruchnahme der Kombinationsleistung entscheidet, sechs Monate an seine Entscheidung gebunden. 

Tages- oder Nachtpflege

Pflegestufe I: 450 Euro
Pflegestufe II: 1.100 Euro
Pflegestufe III: 1.550 Euro

Versorgung im Alten- und Pflegeheim

Pflegestufe I: 1.023 Euro 
Pflegestufe II: 1279 Euro 
Pflegestufe III: 1.550 Euro

Bei Anerkennung als Härtefall ist eine Leistungsvergütung von 1.918 Euro monatlich möglich. Ein Pflegebedürftiger wird als Härtefall eingestuft, wenn ein außergewöhnlich hoher oder intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß in Pflegestufe III weit überschreitet. Dies ist beispielsweise bei Menschen im Wachkoma, mit schwerer Demenz oder im Endstadium von Krebs gegeben. 

Kurzzeit- und Verhinderungspflege

Hier gibt es keine Differenzierung nach Pflegestufen. Die Pflegekasse finanziert pro Kalenderjahr maximal 1.550 Euro. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt.

Ergänzende Leistungen bei erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Betreuung ein erheblicher Bedarf an Beaufsichtigung und Betreuung besteht, haben Anspruch auf ergänzende Leistungen nach § 45 b SGB XI. Je nach Umfang des Betreuungsbedarfs erhalten Versicherte einen zusätzlichen Betrag von bis zu 1.200 Euro (Grundbetrag) beziehungsweise 2.400 Euro (erhöhter Betrag) pro Jahr. 

Leistungsberechtigt sind unter anderem Menschen mit Demenz, Menschen mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, wenn sie einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung haben und dauerhaft in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt sind. Festgestellt wird dies durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Die Alltagskompetenz gilt als erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter beim Pflegebedürftigen in mindestens zwei der folgenden Bereiche, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt.

1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression